Last Modified: 4/1/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Las instrucciones a continuación proveen facturación/codificación detallada para los códigos del HCPCS por productos de factores de coagulación de la hemofilia J7169, J7170, J7175, J7177, J7178, J7179, J7180, J7181, J7182, J7183, J7185, J7186, J7187, J7188, J7189, J7190, J7191, J7192, J7193, J7194, J7195, J7196, J7197, J7198, J7200, J7201, J7202, J7203, J7204, J7205, J7207, J7208, J7209, J7210, J7211, y J7212.
Los factores de coagulación de la sangre de la Parte B tienen un precio de fármaco/producto biológico según la tarifa fija de precios de fármacos. Se pagará una tarifa de suministro por artículos y servicios asociados con el factor de coagulación.
Al presentar reclamaciones por factores de coagulación de la hemofilia, es esencial presentar la cantidad correcta facturada (QB) para recibir el reembolso correspondiente.
Las MUE juegan un rol en la facturación/codificación adecuada cuando se facturan unidades de servicio en la misma fecha de servicio (DOS) para el mismo código HCPCS. La cantidad de unidades de servicio reportadas en la misma DOS para el mismo código HCPCS no puede tener una cantidad de línea de reclamación que exceda el valor de la MUE para ese código HCPCS o que exceda 9,999 unidades por línea de reclamación.
Vea el
sitio web de MUE 
(en inglés) para cada código HCPCS que se está facturando. Las unidades por facturar para cada línea de reclamación pueden determinarse dividiendo el número total de “unidades de servicio” por el valor de la MUE. Sin embargo, si esta cantidad es mayor a 9,999 entonces aplicará una limitación adicional.
Para determinar si se deben facturar varias líneas de reclamación, divida la cantidad de unidades administradas por el valor de la MUE. Redondee el resultado al siguiente número entero. Este es el número mínimo de líneas de reclamación requeridas para facturar el fármaco.
• Si reporta más de una línea en la reclamación, se debe agregar el modificador (76) (repetir procedimiento) a la segunda línea y las siguientes.
• Si la reclamación es por un suministro mensual de factor de coagulación distribuido al beneficiario en la DOS, indique “suministro mensual” y el intervalo de fechas en la descripción de la reclamación o el equivalente electrónico.
• No reporte un rango de fechas como la DOS. Para obtener información adicional acerca de cómo reportar la DOS, consulte la sección a continuación titulada "Fecha de servicio (DOS)".
Ejemplo:
La MUE para el código de procedimiento J7193 es de 4,000 unidades por línea. Si se administraron 12,500 UI en la misma DOS, el número mínimo de líneas de reclamación se puede calcular como cuatro (12,500 ÷ 4,000 = 3,125. redondeado a cuatro líneas).
Línea |
Fecha de servicio (Desde – Hasta) |
Código de Procedimiento/Modificador |
Unidad de Servicio |
Monto Facturado |
1 |
05 01 2021 - 05 01 2021 |
J7193 |
4,000 |
$4,520.00 |
2 |
05 01 2021 - 05 01 2021 |
J7193-76 |
4,000 |
$4,520.00 |
3 |
05 01 2021 - 05 01 2021 |
J7193-76 |
4,000 |
$4,520.00 |
4 |
05 01 2021 - 05 01 2021 |
J7193-76 |
500 |
$565.00 |
Debido a las limitaciones del sistema, se puede facturar un máximo de 9,999 unidades de servicio en cualquier línea de reclamación. Esta limitación es aplicable además del límite de la MUE establecido para el código HCPCS. Si el número total de "unidades de servicio" supera las 9,999:
• Divida el número total de unidades de servicio por la cantidad máxima de unidades que se pueden facturar en una línea de reclamación para determinar el número mínimo de líneas de reclamaciones a facturar.
Si reporta más de una línea en la reclamación:
• El modificador (76) (repetir procedimiento) debe agregarse a la segunda línea y a las siguientes.
• Si la reclamación es por un suministro mensual de factor de coagulación distribuido al beneficiario en la DOS, indique “suministro mensual” y el intervalo de fechas en la descripción de la reclamación o el equivalente electrónico.
• No reporte un rango de fechas como la DOS. Para obtener información adicional acerca de cómo reportar la DOS, consulte la sección a continuación titulada "Fecha de servicio (DOS)"
Ejemplo:
La MUE para el código HCPCS J7192 es de 22,000 unidades por línea, lo que excede la limitación del sistema de 9,999 unidades por línea. Si se administraran 22.000 UI a un beneficiario en la mismo DOS, entonces el número total de "unidades de servicio" se traduciría a 22,000 (según el descriptor largo, el código HCPCS J7192 es por UI). El número mínimo de líneas de reclamación para reportar esta cantidad se calcularía como tres líneas (22,000 ÷ 9,999 = 2.20, requiriendo tres líneas como se muestra a continuación).
Línea |
Fecha de servicio (Desde – Hasta) |
Código de Procedimiento/Modificador |
Unidad de Servicio |
Monto Facturado |
1 |
05 11 2021 - 05 11 2021 |
J7192 |
9,999 |
$13,489.65 |
2 |
05 11 2021 - 05 11 2021 |
J7192-76 |
9,999 |
$13,489.65 |
3 |
05 11 2021 - 05 11 2021 |
J7192-76 |
2,002 |
$2,702.70 |
Este nuevo proceso de facturación/codificación no se aplica a los códigos NOC. Sin embargo, al facturar códigos NOC, ingrese el nombre del fármaco, la dosis/unidades y el Código Nacional de Fármacos (NDC) en la descripción de la reclamación o el equivalente electrónico. Reporte el número de unidades en el campo de cantidad facturada como "1". Para obtener más información, consulte el artículo
Uso apropiado de los códigos no clasificados de otra manera.
Cuando se proporciona un suministro para un mes y el monto total facturado excede los $99,999.99, se deben presentar dos reclamaciones. Al facturar dos reclamaciones, asegúrese de que los montos totales en dólares sean diferentes en cada reclamación.
Ejemplo:
La MUE para el código HCPCS J7201 es de 9,000 unidades por línea. El beneficiario recibió 47,865 UI de Factor IX (J7201) ($2.28 por unidad). El monto facturado es de $109,132.20 para la mismo DOS. Las reclamaciones deben facturarse como se muestra a continuación. Nota: Al reportar más de una línea o más de una reclamación, facture todas las líneas subsiguientes con el modificador 76 (repetir procedimiento).
Reclamación uno:
El monto total facturado es de $99,998.52; las unidades totales serían 43,859.
Línea |
Fecha de servicio (Desde – Hasta) |
Código de Procedimiento/Modificador |
Unidad de Servicio |
Monto Facturado |
1 |
06 01 2021 - 06 01 2021 |
J7201 |
9,000 |
$20,520.00 |
2 |
06 01 2021 - 06 01 2021 |
J7201-76 |
9,000 |
$20,520.00 |
3 |
06 01 2021 - 06 01 2021 |
J7201-76 |
9,000 |
$20,520.00 |
4 |
06 01 2021 - 06 01 2021 |
J7201-76 |
9,000 |
$20,520.00 |
5 |
06 01 2021 - 06 01 2021 |
J7201-76 |
7,859 |
$17,918.52 |
Reclamación dos:
El monto total facturado es de $9,133.68; las unidades totales serían 4,006.
Línea |
Fecha de servicio (Desde – Hasta) |
Código de Procedimiento/Modificador |
Unidad de Servicio |
Monto Facturado |
1 |
06 01 2021 - 06 01 2021 |
J7201-76 |
4,006 |
$9,133.68 |
Nota: Reporte una descripción narrativa que indique "facturación mensual", así como el número total de unidades de servicio y el cargo total en el punto 19 del formulario de reclamación CMS-1500 o el equivalente electrónico.
Si el producto de factor se administra dentro de un centro o "incidente a" un servicio médico, la fecha real en que se administró el fármaco debe reportarse como la DOS. Si una farmacia factura el producto de factor para reponer el suministro del hogar del beneficiario, la fecha en que se envió el fármaco debe usarse como la DOS en la reclamación.
Si reporta más de una línea, es de suma importancia que utilice el modificador 76 para prevenir denegaciones. Las líneas de reclamación facturadas siguientes sin el modificador 76 serán denegadas como una presentación duplicada. Las denegaciones por presentación duplicada no se pueden volver a presentar; sino que deben ser presentadas como una solicitud de apelación de primer nivel.
La siguiente información debe ser documentada en el registro médico del paciente y estar disponible a petición del contratista. La prescripción debe incluir:
• El diagnóstico en una reclamación debe ser uno de los códigos de diagnóstico de hemofilia
• La receta del proveedor debe incluir:
• El nombre del fármaco
• La concentración (si corresponde)
• La dosis debe incluir la fecha de inicio, la frecuencia de administración, la duración de la infusión (si corresponde), la firma, la fecha y cualquier otro requisito estatal individual
• El registro de la oficina del médico debe incluir evidencia de la necesidad médica
• Se debe brindar una copia de este registro médico a petición
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