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Facturación y documentación adecuadas para los estudios de imágenes de perfusión miocárdica con tomografía por emisión de positrones (78491 y 78492)
Last Modified: 6/29/2023
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
First Coast ha identificado estudios de imágenes de perfusión miocárdica (MPI) de tomografía por emisión de positrones (PET) (códigos CPT 78491 y 78492) y rubidio Rb-82 (código HCPCS A9555, utilizado con MPI PET), como principales denegaciones de reclamaciones para reclamaciones revisadas por el contratista de auditoría de recuperación (RAC) durante 2021. La principal categoría de errores fue por servicios médicamente innecesarios o porque no se recibió la documentación cuando se solicitó. Nos gustaría recordar a los proveedores los requisitos de documentación para evitar la denegación de estos servicios.
Un MPI PET es cuando el proveedor realiza un escaneo PET, un tipo de prueba de imagen nuclear, del corazón que revela cómo fluye la sangre a través del corazón. El servicio incluye movimiento de la pared ventricular y fracción de eyección o ambos, si se realizan. Esto se puede proporcionar con o sin pruebas de esfuerzo cardíaco.
Una prueba de esfuerzo cardiaco o cardiovascular, también conocida como prueba de esfuerzo con ejercicio, electrocardiograma de ejercicio (ECG), prueba de ejercicio en cinta rodante, prueba de ejercicio graduada o ECG de esfuerzo, se utiliza para proporcionar información sobre cómo responde el corazón al esfuerzo.
El código CPT 78491 se utiliza para un único estudio MPI PET realizado en reposo o estrés, que puede ser inducido por ejercicio o fármacos. El código CPT 78492 es para múltiples estudios MPI PET realizados en reposo o estrés.
Se puede realizar una prueba de esfuerzo farmacológica o inducida por fármacos cuando los pacientes no pueden hacer ejercicio. Esta prueba implica la administración de un medicamento diseñado para hacer que el corazón responda como si el paciente estuviera haciendo ejercicio. Las pruebas farmacológicas permiten al proveedor determinar cómo responde el corazón al estrés en ausencia de ejercicio.
Refiérase a la LCD de First Coast
L38396 
Artículo de codificación y facturación de cobertura local y prueba de esfuerzo para pacientes ambulatorios no emergentes de cardiología (LCA)
A56952 para las directrices de utilización que se aplican a las disposiciones razonables y necesarias descritas (enlaces en inglés).
Esta LCD y LCA se aplican e incluyen los siguientes procedimientos de prueba de esfuerzo cardiovascular para pacientes ambulatorios que no son de emergencia:
• Prueba de esfuerzo cardiovascular (esfuerzo de ejercicio y farmacológico)
• Ecocardiografía (reposo y esfuerzo)
• MPI PET (reposo o esfuerzo)
• Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) MPI (reposo o estrés)
• Resonancia magnética cardíaca (IRM) con imágenes de estrés
Todos los servicios de tomografía por emisión de positrones (PET scan) requieren el uso de un agente radiofarmacéutico de diagnóstico por imágenes (trazador). El código de rastreo aplicable debe facturarse para la misma fecha de servicio cuando se factura un servicio de exploración PET. El código HCPCS A9555 se usa para facturar rubidio 82 (Rb-82).
Medicare cubre una tomografía por emisión de positrones (PET scan) para obtener imágenes de la perfusión del corazón usando Rb-82, siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
• PET se realiza en un centro de imágenes con un escáner PET aprobado por la FDA;
• La tomografía por emisión de positrones (PET scan) es una exploración PET de reposo solo o de reposo con esfuerzo farmacológico, que se utiliza para obtener imágenes no invasivas de la perfusión del corazón para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada, utilizando Rb-82; y
• La tomografía por emisión de positrones (PET scan) se usa en lugar de una MPI SPECT, pero no además de ella, o la tomografía por emisión de positrones (PET scan) se usa después de una SPECT no concluyente.
Si alguno de los códigos (código CPT de tomografía por emisión de positrones (PET scan) o código trazador) se deniegan o no se cubren, el otro código también se denegará. Recomendamos facturar estos servicios en la misma reclamación para acelerar el procesamiento y evitar el rechazo de reclamaciones.
Para más detalles acerca de estos agentes trazadores refiérase al artículo de MLN Matters
MM 10319 
(en inglés).
Toda la documentación debe mantenerse en el expediente médico del paciente y ponerse a disposición del contratista cuando lo solicite. Estos son los requisitos de documentación de la LCA:
• Cada página del registro debe ser legible e incluir la información adecuada de identificación del paciente (p. ej., nombre completo, fechas de los servicios). La documentación debe incluir la firma legible del médico o profesional de la salud responsable de brindar la atención al paciente.
• El expediente médico presentado debe respaldar el uso de los códigos ICD-10-CM seleccionados. El código CPT o HCPCS enviado debe describir el servicio realizado. El artículo de facturación y codificación A56952 (vinculado anteriormente) proporciona orientación sobre facturación y codificación para las limitaciones de diagnóstico que respaldan el diagnóstico del código de procedimiento denegaciones automáticas.
• Si el proveedor del servicio no es el médico que ordena o remite, el proveedor del servicio debe mantener la documentación impresa de los resultados de las pruebas y la interpretación, junto con copias de la orden del médico que ordena o remite para los estudios.
• El médico que ordena debe indicar la indicación clínica y la necesidad médica del estudio en la orden de la prueba.
• El médico que refiere debe mantener la documentación en el expediente médico del beneficiario de que se cumplieron las condiciones requeridas para la prueba de esfuerzo realizada, como se indica en la sección "Indicaciones de cobertura, limitaciones y necesidad médica" de la LCD.
• La justificación para seleccionar la prueba de esfuerzo farmacológico en lugar de la prueba de esfuerzo con ejercicio debe documentarse en el historial clínico.
• En el caso de que se hayan evaluado anomalías regionales del movimiento de la pared y fracción de eyección durante el mismo episodio de atención mediante otras modalidades de prueba (p. ej., ecocardiografía), la necesidad médica de repetir esta evaluación con modalidades de imágenes nucleares debe documentarse claramente en el historial clínico.
• Todos los segmentos del servicio deben tener una interpretación formal y reporte.
Refiérase a la LCD L38396 (enlace anterior) para conocer las indicaciones y limitaciones de cobertura cuando las pruebas de esfuerzo con o sin imágenes cardíacas se consideren médicamente razonables y necesarias.
Los proveedores que realizan estos procedimientos de prueba de esfuerzo cardiovascular deben familiarizarse con la LCD y la LCA (enlace anterior) y asegurarse de facturar las reclamaciones por estos procedimientos con los códigos de diagnóstico requeridos. Asegúrese de
facturar diagnósticos duales requeridos o un segundo código de diagnóstico en la reclamación original cuando se requiera. Recuerde -- Es responsabilidad del proveedor seleccionar los códigos con el nivel más alto de especificidad seleccionados del libro de códigos ICD-10-CM apropiado para el año en que se presta el servicio para la(las) reclamación(es) presentada(s).
Antes de presentar la reclamación, recuerde:
• Revise los descriptores largos del código CPT o HCPCS que está facturando. Los descriptores cortos están limitados a 28 caracteres y no siempre capturan la descripción completa del procedimiento.
• Utilice el código HCPCS correcto para describir el agente trazador utilizado durante el procedimiento.
• Cuando un código de rastreo PET está presente en una reclamación, la reclamación también debe contener un código PET CPT apropiado y viceversa.
• Asegúrese de que su documentación respalde los códigos que se facturan
• Si se debe solicitar documentación, asegúrese de responder oportunamente con los expedientes adecuados al contratista que solicita
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