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Last Modified: 2/3/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Cardiología: evite denegaciones y apelaciones: nuevos requisitos de diagnóstico dual para los procedimientos de prueba de esfuerzo cardiovascular

El 24 de enero de 2020, First Coast Service Options publicó la determinación de cobertura local (LCD) L38396 Prueba de Esfuerzo Ambulatoria de Cardiología de No Emergencia Sitio Web externo (en inglés), que entró en vigencia para las fechas de servicio a partir del 15 de marzo de 2020. La nueva LCD también tiene un artículo de cobertura local (LCA) para facturación y codificación (A56952 Sitio Web externo [en inglés]), que contiene varios requisitos nuevos de diagnóstico dual y los códigos de Current Procedural Terminology® (CPT®) cubiertos bajo la política.
La nueva LCD se aplica a los siguientes procedimientos de prueba de estrés cardiovascular para pacientes ambulatorios no emergentes:
Prueba de esfuerzo cardiovascular (ejercicio y/o estrés farmacológico)
Ecocardiografía (descanso y estrés)
Imagen de perfusión miocárdica, tomografía computarizada por emisión de fotón único (MPI, SPECT) (reposo y/o estrés)
Imagen de miocardio, tomografía por emisión de positrones (PET)
Imagen de resonancia magnética (MRI) cardíaca con imágenes de estrés
El artículo de facturación y codificación A56952 proporciona una guía de facturación y codificación para las limitaciones de diagnóstico que respaldan el diagnóstico a las denegaciones automáticas del código de procedimiento.

Problema

First Coast está recibiendo apelaciones por denegaciones de servicios donde el proveedor no facturó los diagnósticos duales requeridos o un segundo código de diagnóstico en la reclamación original. Muchas de las apelaciones tampoco contenían los códigos de diagnóstico adicionales).
Es responsabilidad del proveedor seleccionar los códigos llevados a cabo al más alto nivel de especificidad y seleccionados del libro de códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión con Modificaciones Clínicas (ICD-10-CM) apropiado para el año en que se presta el servicio para la(s) reclamación(es) presentada(s).

Acción requerida del proveedor

Los proveedores que realizan estos procedimientos de prueba de estrés cardiovascular deben familiarizarse con la nueva LCD y LCA y asegurarse de facturar las reclamaciones de estos procedimientos con los códigos de diagnóstico requeridos.
Los nuevos requisitos de diagnóstico dual se basan en las instrucciones de codificación del libro de la ICD-10-CM:
Para los códigos de la ICD-10: I09.8, I11.0, I13.0 y I13.2, utilice un código de la ICD-10 adicional para identificar el tipo de insuficiencia cardíaca.
Para los códigos de la ICD-10: I12.0, I12.9, I13.0, I13.10, I13.11 y I13.2, utilice un código de la ICD-10 adicional para identificar la etapa de la enfermedad renal crónica.
Otros requisitos de diagnóstico dual son específicos de la LCD:
El código de la ICD-10: I25.10, requiere un segundo diagnóstico de Z95.1, Z95.5 o Z98.61 para indicar una intervención coronaria pos percutánea (PCI) o una cirugía de bypass de injerto de revascularización pos coronaria (CABG).
El código de la ICD-10: Z79.899. requiere un segundo diagnóstico del rango de códigos T36.0X1A-T50.996S.
Refiérase al LCA de facturación y codificación A56952 Sitio Web externo (en inglés) para los códigos específicos ICD-10 requeridos. El registro médico presentado debe respaldar el uso del código (s) ICD-10-CM seleccionado. Asegúrese de revisar la LCD en detalle antes de facturar los códigos CPT cubiertos por la política.

Recordatorio

Los servicios prestados para cualquier diagnóstico dado deben cumplir con todas las indicaciones y limitaciones establecidas en la LCD, los requisitos generales de necesidad médica establecidos en los manuales de políticas de pago de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), todas y cada una de las determinaciones de cobertura nacional de CMS existentes, y todas las reglas de pago de Medicare. Consulte la LCD para conocer los requisitos y limitaciones razonables y necesarias.
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