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Last Modified: 4/23/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Facturación de Medicare como pagador secundario (MSP)

Lo que necesita saber

Las disposiciones de MSP se aplican a situaciones en las que Medicare no es la cobertura de seguro médico primario del beneficiario. Los médicos, profesionales de la salud y proveedores son responsables de recopilar datos de MSP para determinar si Medicare es el pagador principal al hacer preguntas a los beneficiarios de Medicare sobre su estado de MSP.
Puede encontrar información sobre los tipos de aseguradoras principales de Medicare en el Manual de MSP de CMS, IOM de CMS, Pub. 100-05, Medicare como pagador secundario, Capítulo 2 PDF externo (en inglés).

Facturación de MSP

Cuando Medicare sea el pagador secundario, presente la reclamación primero a la aseguradora principal. El asegurador primario debe procesar la reclamación de acuerdo con las disposiciones de cobertura de su contrato. Si, después de procesar a reclamación, la aseguradora primaria no paga la totalidad de los servicios, presente una reclamación en papel o electrónicamente a Medicare para la consideración de los beneficios secundarios.
Es responsabilidad del proveedor obtener información del seguro primario del beneficiario y facturar a Medicare adecuadamente.

Presentación de reclamaciones en papel

Al enviar una reclamación en papel a Medicare como pagador secundario, el formulario de reclamación CMS-1500 (02-12) debe indicar el nombre y el número de póliza del seguro primario del beneficiario en los puntos 11-11c. Para obtener instrucciones adicionales sobre cómo completar el formulario de reclamación CMS 1500 (02-12), favor de consultar los requerimientos de elementos de datos de CMS-1500 (02/12).
La reclamación en papel DEBE incluir una copia de la explicación de beneficios (EOB) del asegurador primario. La EOB debe incluir la siguiente información:
Nombre y dirección del asegurador primario
Nombre del suscriptor y número de póliza
Nombre del proveedor de servicios
Cargos detallados para todos los códigos de procedimiento informados
Explicación detallada de cualquier rechazo o código de pago
Fecha de servicio
Si alguna de la información anterior no se incluye con la reclamación, puede resultar en un retraso en el procesamiento o el rechazo de la reclamación.
Si hay más de una aseguradora primaria de Medicare (por ejemplo, un beneficiario en edad laboral que sufrió un accidente automovilístico), la explicación de la declaración de beneficios de ambos planes debe ser enviada con la reclamación.
Si usted cualifica para una exención/excepción bajo la Ley de Cumplimiento de Simplificación Administrativa para presentar reclamaciones en papel en lugar de reclamaciones electrónicas, envíe las reclamaciones de MSP a una de las direcciones correspondientes a continuación.

Florida:

First Coast Service Options
Part B Claims and Claims ADR FL
P.O. Box 2009
Mechanicsburg, PA 17055-0709

Islas Vírgenes/Puerto Rico:

First Coast Service Options
Part B Claims and Claims ADR PR/VI
P.O. Box 2004
Mechanicsburg, PA 17055-0704

Presentación de reclamación electrónica

Para enviar reclamaciones de MSP electrónicamente, por favor consulte la presentación electrónica de reclamaciones de Medicare como pagador secundario (MSP) en formato 5010 para la Parte B. Este artículo incluye información requerida en un archivo electrónico.
Al enviar una reclamación de MSP electrónicamente, la explicación principal de los beneficios no debe ser enviada por separado.

Códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARC)

Además de lo anterior, se requieren CARC. Estos códigos controlan el código del pagador según la información del código. Una lista de CARC está disponible en la página web Listas de códigos externos X12 Sitio Web externo (en inglés).

Referencias (algunas en inglés)

Fuente: IOM Pub 100-05 MSP Manual
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