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Serie Educativa de MSP – Preguntas y Respuestas
Last Modified: 1/15/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Las siguientes preguntas se originaron de la serie de eventos listados arriba. Las preguntas están seguidas de su respuesta correspondiente y se proporcionan las fuentes de la información. Para información o detalles adicionales acerca de reclamaciones de MSP, por favor vea la página web de MSP de su contratista.
1P: Si, antes de que el hospital facturara a Medicare, un seguro de responsabilidad es acordado y realiza un pago directamente al paciente, ¿tenemos aún que presentar una reclamación como MSP? ¿La reclamación será denegada para que podamos facturar al paciente por la cantidad permitida?
1R: Sí, la reclamación sigue siendo de MSP. Una vea sea procesada la reclamación, entonces podrá determinarse la responsabilidad del beneficiario.
2P: Si un beneficiario solamente tiene cobertura hospitalaria de la Parte A, ¿tenemos que facturar a Medicare si es primario y el paciente fue visto en el consultorio?
2A: No. Si el beneficiario no tiene cobertura de la Parte B, entonces un proveedor no tiene que cobrar por una visita al consultorio a no ser que usted necesite la denegación indicando que el beneficiario no tiene cobertura de la Parte B.
3P: ¿Qué documentación se necesita para corregir la fecha de fallecimiento del paciente?
4P: Un plan de salud grupal (GHP) paga como primario y deja un copago de $100, luego Medicare como secundario paga $100 en la reclamación pero indica que hay $185.00 de deducible del paciente. ¿Podemos facturar al paciente por el deducible de Medicare no pagado?
4R: Refiérase a la notificación de remesa de pago de Medicare para ver la responsabilidad final del paciente. Sin embargo, si se le pagó al proveedor la cantidad completa permitida por Medicare entre el seguro primario y Medicare, generalmente no se debe dinero adicional al proveedor.
Partes A y B
5P: Tenemos un paciente que se durmió en el volante y chocó con un árbol. Ella indicó que no quería que presentáramos una reclamación con su seguro de automóvil. ¿Qué debemos hacer cuando un paciente no quiere que facturemos a su seguro de automóvil, aun cuando la atención que buscan está relacionada con el accidente de auto?
5R: Si usted sabe que la reclamación es un asunto de MSP, los proveedores tienen que facturar al seguro primario antes de enviar a Medicare.
Las reglamentaciones de Medicare requieren que todas las entidades facturen a Medicare por artículos o servicios prestados a beneficiarios de Medicare para determinar si Medicare es el pagador primario de esos servicios o artículos antes de presentar una reclamación a Medicare. Cuando otro seguro es identificado como el pagador primario, facture a ese seguro primero.
6P: ¿No puede un proveedor facturar a Medicare y mantener el saldo de un derecho de retención de abogado por el tratamiento de un accidente de automóvil?
6R: Sí, si la ley estatal lo permite.
Las disposiciones de MSP no crean derechos de retención cuando esos derechos no existen bajo la ley estatal. Cuando lo permita la ley estatal, un proveedor puede presentar un gravamen por los cargos completos contra el acuerdo de responsabilidad de un beneficiario. El proveedor puede hacer cumplir un gravamen permisible hasta el monto menor del acuerdo y los cargos por los servicios incorporados en el gravamen. El proveedor no puede cobrar intereses, presentación de gravámenes o tarifas administrativas al beneficiario o contra el gravamen.
Por lo general, los proveedores deben facturar al seguro de responsabilidad antes de la expiración del período de puntualidad en lugar de facturar a Medicare. (La presentación de un gravamen aceptable contra la liquidación del seguro de responsabilidad del beneficiario se considera facturar el seguro de responsabilidad). Después de la expiración del período de puntualidad, o si se demuestra (por ejemplo, una factura o reclamación que se ha presentado, pero no pagado) que el seguro de responsabilidad no se pagará durante el período de puntualidad, un proveedor, médico u otro proveedor puede:
Facturar a Medicare por el pago y retirar todas las reclamaciones/gravámenes contra el seguro de responsabilidad/liquidación del seguro de responsabilidad del beneficiario (se pueden mantener gravámenes por servicios no cubiertos por Medicare y por deducibles y coaseguros de Medicare); o
Mantener todas las reclamaciones/gravámenes contra el seguro de responsabilidad/liquidación del seguro de responsabilidad del beneficiario.
7P: Tenemos un paciente que tuvo un accidente de automóvil, pero recibió el pago completo de pagos médicos, ¿Qué debemos hacer?
7R: Cuando se le pagó al beneficiario directamente por un seguro sin culpa, el pago debe ser pagado al proveedor por el beneficiario. Reporte la cantidad pagada por el seguro primario con la codificación correcta en la reclamación. Medicare será procesado como pagador secundario y el proveedor tendrá que comunicarse con el beneficiario para la resolución del pago primario.
Parte A solamente
8P: ¿Cuál es el uso apropiado del código de condición 08?
8R: El código de condición 08 debe ser presentado en las reclamaciones cuando el beneficiario no brinda información relacionada a la cobertura de otro seguro. El Archivo Común de Trabajo (CWF) monitorea estas reclamaciones y alerta al Contratista de MSP. El Contratista de MSP entonces se comunicará con el beneficiario de ser necesario.
9P: Al presentar una reclamación con el código de condición 08 cuando el beneficiario no está cooperando, ¿cómo puedo prevenir que sean devueltas al proveedor?
9R: La reclamación de la Parte A debe ser rechazada y asignar responsabilidad al paciente. Comuníquese con
servicio al cliente para obtener ayuda con la reclamación.
Parte B solamente
10P: ¿Dónde están las instrucciones para completar el CMS-1500 al facturar MSP? ¿Hay otro formulario específico para facturar MSP en lugar del CMS-1500 para presentar reclamaciones de MSP?
10R: No. El CMS-1500 (o el equivalente electrónico) es el formulario de reclamación de la Parte B, el cual también se utiliza para facturar reclamaciones de MSP.
11P: ¿Las reclamaciones MSP son enviadas a Medicare de la misma forma que las reclamaciones normales de Medicare?
11R: Sí, excepto por adjuntar una explicación primaria de beneficios (EOB) si se factura en papel y si es electrónico, llenando algunos campos que no se encuentran en el CMS-1500.
Partes A y B
12P: ¿Hay requisitos de presentación oportuna para reclamaciones de MSP?
12R: Sí, usted tiene un año a partir de la fecha de servicio para presentar la reclamación.
13P: ¿Hay alguna diferencia si es una reclamación de clínica de salud rural?
13R: Las normas de MSP aplican para todas las entidades que presentan reclamaciones a Medicare.
14P: ¿Dónde podemos encontrar información acerca de qué Códigos de Denegación de Ajuste de Reclamación (CARCs) se deben utilizar en las reclamaciones?
14R: Puede encontrar los CARCs en la remesa de pago, explicación de beneficios o carta de denegación. En raras ocasiones cuando un CARC no es proporcionado por el pagador primario, verifique
el sitio web nacional 
(en inglés) y seleccione la mejor razón de denegación.
15P: Como proveedor, ¿podemos proporcionarles a los pacientes un formulario de Notificación Anticipada al Beneficiario de No Cobertura (ABN) de Medicare para mostrar el listado de MSP para tratar a un paciente antes de liquidar la MSP? Entonces, en el caso de recibir denegación de Medicare, ¿podemos transferir a responsabilidad del paciente?
15R: No; este no sería un uso adecuado de una ABN.
16P: ¿A quién debemos facturar primero ya que Medicare es secundario a reclamaciones de responsabilidad?
16R: Debe facturar al pagador primario primero, luego a Medicare como secundario.
17P: ¿Cómo debemos facturar si la parte responsable no responde a nuestras solicitudes de información del accidente? Por ejemplo, un paciente nos dio el nombre de su sobrina, pero la sobrina no responde a nuestras solicitudes. ¿Debemos hacer responsable al paciente o facturar como MSP con el código de condición 08?
17R: Si un paciente u otra parte se rehúsa a brindar información relacionada a la cobertura de otro seguro, usted puede presentar una reclamación de Parte A de Medicare como Primario con el código de condición 08 (el beneficiario no Brinda información relacionada a la cobertura de otro seguro). El CWF monitorea estas reclamaciones y alerta al Contratista de MSP.
Si está facturando Parte B, presente la reclamación a Medicare. Medicare denegará el cobro. El paciente o su representante pueden comunicarse con el Contratista de MSP para verificar que tengan la información correcta.
18P: Si la responsabilidad de terceros (TPL) le paga al paciente y no nos dicen cuánto le pagaron al paciente, ¿podemos facturarle la cantidad completa al paciente?
18R: Si el paciente recibe el pago, usted puede cobrar al paciente.
19P: Si un paciente tiene compensación laboral (WC) o un seguro de responsabilidad como primario, pero vienen a vernos por un asunto completamente diferente, ¿podemos aún facturar a Medicare como primario, correcto?
19R: Sí. Si la afección no está relacionada a la WC o responsabilidad, los proveedores pueden facturar a Medicare como primario.
Partes A y B
20P: Se dijo que después de 120 días (periodo “oportuno”), si no se ha recibido respuesta de parte del seguro de automóvil, podemos facturar a Medicare por un pago primario condicional. Entonces, ¿puedo presentar esta reclamación a Medicare como primario, pero utilizando los códigos de pago condicional en la reclamación?
20R: Sí, pero recuerde que los pagos condicionales son realizados sujetos a repago a Medicare cuando el plan primario realiza un pago. Medicare puede hacer un pago condicional aun cuando se espera que el pago sea pagado por otro pagador.
Además, por favor busque en el sitio web del proveedor de su MAC su página de MSP, la cual contiene una gran cantidad de información útil, herramientas y recursos. Asegúrese de ver la página web de MSP de First Coast (
Parte A y
Parte B) para más información.
21P: Si hay un caso abierto sin culpa y uno abierto de responsabilidad y no recibimos una respuesta pronta del seguro sin culpa o de responsabilidad, ¿qué codificación de MSP utilizamos para solicitar un pago condicional – política sin culpa o de responsabilidad?
21R: Los proveedores pueden elegir la primera de las situaciones oportunas descritas abajo y codificar adecuadamente.
Para el seguro sin culpa, “oportuna” significa un pago dentro de 120 días después de recibir la reclamación. Para el seguro de responsabilidad (incluido el autoseguro), “oportuno” significa un pago dentro de 120 días después de la primera de: a) de la fecha en que la reclamación de responsabilidad general es presentada con una aseguradora o b) la fecha en que fue realizado el servicio o, en el caso de servicios hospitalarios de paciente interno, la fecha de alta.
Para una situación de responsabilidad, el registro de MSP es usualmente publicado en el CWF después que el beneficiario presenta una reclamación contra el seguro de responsabilidad asociado. En la ausencia de evidencia, al contrario, la fecha en que la reclamación de responsabilidad general es presentada contra el seguro de responsabilidad es no más tarde de la fecha en que el registro fue publicado en el CWF. Por lo tanto, para los efectos de determinar el periodo oportuno (los 120 días), los contratistas de Medicare consideran la fecha en que el registro de responsabilidad fue creado en el CWF de Medicare como la fecha en que la reclamación de responsabilidad general fue presentada.
Además, por favor busque en el sitio web del proveedor de su MAC su página de MSP, la cual contiene una gran cantidad de información útil, herramientas y recursos. Asegúrese de ver la página web de MSP de First Coast (
Parte A y
Parte B) para más información.
22P: Cuando el seguro de responsabilidad no paga dentro del periodo de 120 días de pago oportuno, ¿qué documentación se necesita para presentar una reclamación condicional? ¿El plan de responsabilidad tiene que enviar documentación por escrito del retraso o se acepta comunicación oral? También, debido a que hay un retraso en el pago y no una denegación, los códigos CARC no son apropiados en reclamaciones condicionales, ¿correcto?
Además, por favor busque en el sitio web del proveedor de su MAC su página de MSP, la cual contiene una gran cantidad de información útil, herramientas y recursos. Asegúrese de ver la página web de MSP de First Coast (
Parte A y
Parte B) para más información.
23P: Entonces, si el otro pagador nunca paga, ¿puede el proveedor quedarse con el pago condicional?
23R: Para completar el fondo fiduciario de Medicare, el Contratista de MSP trabajará con la aseguradora primaria si la aseguradora primaria es responsable de los cargos. Los pagos realizados por Medicare como un pago condicional, suponiendo que la reclamación inicial sea presentada con la aseguradora primaria y ellos no paguen a tiempo, pueden conservarse durante este proceso.
24P: Si facturamos al plan de salud de grupo grande (LGHP) por la política de edad laboral, pero la EOB se dirige al paciente y el paciente no está dispuesto a proporcionar una copia de la EOB, ¿podemos facturar a Medicare de forma condicional?
24R: No sin la información necesaria indicando cómo manejó la reclamación la aseguradora primaria.
Si el pago primario fue realizado al paciente, usted puede facturar de forma condicional al paciente indicando que puede que ellos sean responsables del cobro si usted no puede obtener la información necesaria acerca de cómo manejó la reclamación la aseguradora primaria para poder cobrar a Medicare. Este debe ser su último recurso y debe comunicarse primero con el paciente o la aseguradora primaria.
Partes A y B
25P: ¿Cómo podemos saber cuántos empleados tiene un patrono?
25R: El patrono tendrá que proporcionar esa información al seguro o a la aseguradora ya que el patrono tendrá información.
Parte A solamente
26P: Si el cuestionario de MSP (MSPQ) fue completado originalmente en base a lo que el paciente le informó al empleado de registro pero ahora la reclamación está siendo denegada por el código de tipo de seguro incorrecto, ¿tenemos que llamar de nuevo al paciente para actualizar el formulario con el código de tipo de seguro correcto? O, ¿podemos referirnos al CWF y corregir el MSPQ basado en el mismo sin tener que involucrar el paciente?
26R: Medicare lo insta a comunicarse con el paciente e informarle que parece ser que se proporcionó la información incorrecta. Tome nota de la plática y realice las correcciones necesarias al formulario.
Partes A y B
27P: Muchos pacientes creen que Medicare Advantage (MA) es Medicare, pero no tienen tarjetas y/o las perdieron. También encontramos en varias ocasiones que la información de MSP no aparece en el portal del contratista. Si el beneficiario no puede darnos la información correctamente, ¿qué acción podemos tomar?
27R: Si los proveedores tienen información diferente acerca de los seguros primarios y secundarios y el beneficiario no puede o no quiere actualizar su información con el Contratista de MSP, envíe esta información al Contratista de MSP y ellos realizarán una investigación e intentarán recibir la información correcta.
La dirección del Contratista de MSP es:
Contratista de MSP
Medicare -- Data Collections
P.O. Box 138897
Oklahoma City, OK 73113-8897
El Contratista de MSP es un contratista separado y la información de contacto (en inglés) del Contratista de MSP la puede encontrar
aquí .
28P: ¿El Contratista de MSP se encarga de Medicare en responsabilidad de terceros (TPL) de Medicaid?
28R: El Contratista de MSP se encarga de todos los registros de TPL en archivo.
29P: Medicare muestra a otro seguro como primario, pero el otro seguro muestra a Medicare como primario. ¿Debe el paciente comunicarse con el Contratista de MSP o podemos nosotros comunicarnos con el Contratista de MSP en nombre del paciente?
29R: El paciente o su representante pueden comunicarse con el Contratista de MSP para pedir que averigüen si Medicare es primario o secundario, o si hay información contradictoria.
El Contratista de MSP es un contratista separado y la información de contacto (en inglés) del Contratista de MSP la puede encontrar
aquí .
30P: ¿Cuál es la mejor práctica para obtener los beneficios de MSP y elegibilidad? ¿Debemos brindarle al paciente solamente el MSPQ si MSP está listado en el portal o solamente en general para cada paciente? ¿Es correcto ver al paciente para una visita y esperar el resultado si el paciente indica que MPS no está relacionado?
30R: Medicare quiere que la elegibilidad (incluyendo MSP) deba ser verificada para todos los pacientes. Asegúrese de tener un proceso estándar en lugar.
El personal de recepción debe hacer que los beneficiarios completen el MSPQ y pedir a los beneficiarios sus tarjetas actuales en cada registro. El MSPQ es requerido para la Parte A.
Los proveedores pueden verificar la pantalla de MSP en el CWF para asegurarse que la información y correcta antes de presentar su reclamación a Medicare. Usted puede accesar esto por medio del portal de su contratista (
Secure Provider Online Tool [SPOT] de First Coast) o por medio de una transacción del Sistema de Transacción de Elegibilidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) (HETS).
31P: ¿Cómo podemos determinar si la herida tiene relación con nuestra reclamación cuando Medicare es secundario a la WC?
31R: Pida al beneficiario que llene el MSPQ para averiguar esta información.
Los proveedores pueden verificar la pantalla de MSP en el CWF para asegurarse que la información y correcta antes de presentar su reclamación a Medicare. Usted puede accesar esto por medio del portal de su contratista (
SPOT de First Coast) o por medio de una transacción del HETS.
32P: ¿Qué sucede si el paciente no recuerda ninguna información acerca de los archivos de responsabilidad abierta? ¿Cómo podemos obtener la información si el Contratista de MSP no nos puede decir quién es?
32R: Pida al beneficiario que llene el MSPQ para averiguar esta información.
Los proveedores pueden verificar la pantalla de MSP en el CWF para asegurarse que la información y correcta antes de presentar su reclamación a Medicare. Usted puede accesar esto por medio del portal de su contratista (
SPOT de First Coast) o por medio de una transacción del HETS.
33P: ¿Hay un formulario que se pueda completar en línea para actualizar el CWF con la información primaria como por ejemplo información del GHP o información del auto?
33R: No. Para actualizar el CWF, tiene que comunicarse con el Contratista de MSP.
El Contratista de MSP es un contratista separado y la información de contacto (en inglés) del Contratista de MSP la puede encontrar
aquí .
34P: Se nos ha denegado la presentación oportuna después de que el CWF se actualizó con la información primaria correcta o la fecha de terminación del seguro comercial. ¿Cuánto tiempo tenemos para volver a abrir un archivo con Medicare si se actualiza la cobertura del beneficiario?
34R: Los proveedores deben solicitar la reapertura dentro de un año a partir de la fecha en que el CWF fue actualizado.
Los proveedores de la Parte A deben enviar una solicitud de reapertura sobre el tipo de factura (TOB) XXQ para identificarlos como reapertura. Este TOB solo debe usarse cuando la presentación se encuentre fuera del período para presentar una factura de ajuste. Además, envíe el código de condición de reapertura R1-R9 apropiado y el código de condición de ajuste, el código de motivo de ajuste (solo para usuarios del Acceso al Sistema Remoto [DDE]) y los comentarios de causa justificada en el formato adecuado. Las reclamaciones que se determine que no tienen una buena causa serán devueltas al proveedor (RTP). Vea los artículos (en inglés)
MM8581 
y
SE1426 para obtener mayor orientación.
35P: ¿Qué documentación se necesita para mostrar que no hay cobertura de accidente?
35R: Por favor haga que el paciente o su representante se comuniquen con el Contratista de MSP para orientación. El Contratista de MSP es un contratista separado y la información de contacto (en inglés) del Contratista de MSP la puede encontrar
aquí .
36P: ¿Puede un proveedor llamar al Contratista de MSP y actualizar cualquier información de seguro de automóvil si no aparece en el CWF y los beneficios se han agotado?
36R: Para actualizar el CWF, el paciente o su representante tienen que comunicarse con el Contratista de MSP. Ellos necesiten que el beneficiario verifique cierta información antes de actualizar el archivo.
El Contratista de MSP es un contratista separado y la información de contacto (en inglés) del Contratista de MSP la puede encontrar
aquí .
37P: ¿Cómo saben los proveedores si alguien tiene una excepción de patrono pequeño (SEE)?
37R: La información relacionada a excepciones estará en los archivos del Contratista de MSP.
38P: ¿Cómo se debe responder el MSPQ cuando alguien está cubierto por una pareja de hecho? ¿Cuenta esto como cobertura de familia o de cónyuge?
38R: La cobertura del cónyuge es adecuada, ya que la cobertura familiar no se aborda en la sección de edad laboral. Sin embargo, para fines de facturación, a la pareja de hecho se le asigna un código de relación con el paciente específico.
39P: ¿Tenemos que hacer las preguntas de MSP cuando estamos realizando pruebas de laboratorio o un servicio no presencial?
39R: Sí. Cuando presente una reclamación a Medicare, haga las preguntas para determinar el pagador primario correcto.
Partes A y B
40P: Si el paciente tiene cobertura bajo el FBLP, pero el diagnóstico no está relacionado con el pulmón negro, ¿podemos facturar a Medicare como primario?
40R: Si un paciente de Medicare tiene derecho de recibir beneficios médicos del FBLP, cualquier servicio no relacionado con la afección de pulmón negro puede presentarse a Medicare como primario con comentarios indicando que los servicios no están relacionados con el diagnóstico de pulmón negro.
41P: ¿Hay algún listado de los códigos de diagnóstico de pulmón negro disponible?
41R: Los diagnósticos asociados con el FBLP y con planes de salud no grupales, sales como cobertura de WC, de responsabilidad y de automóvil, pueden obtenerse del HETS, o el
IVR del MAC y el portal de internet (
SPOT de First Coast).
Partes A y B
42P: Si un proveedor quiere facturar por un beneficiario discapacitado cubiertos por un plan de salud grupal, y el diagnóstico en la reclamación no está relacionado con la discapacidad, ¿la reclamación sería facturada a Medicare como primario?
42R: El GHP paga como primario, Medicare paga como secundario.
Partes A y B
43P: Si un paciente se cae en la casa de un amigo, y declara que solamente perdió el equilibrio y que no fue culpa de nadie, ¿tenemos que buscar al seguro para propietarios de casas para ver si hay pago médico disponible?
43R: Debe de preguntarle al beneficiario si planifica presentar una reclamación con el seguro para propietarios de casas de su amigo. De ser así, obtenga la información y presente una reclamación al seguro para propietarios de casas antes de presentar una reclamación de MSP a Medicare. Si no, puede presentar la reclamación como Medicare como primario.
Partes A y B
44P: Si el paciente tiene un plan MA, pero también tiene fondos de una Cuenta de Reembolso de Salud (HRA) disponible a través del GHP, ¿sería el GHP primario o sería el plan de MA primario?
44R: Por favor comuníquese con el plan de MA individual para obtener orientación de facturación.
45P: He leído instrucciones acerca de que no es necesario que el plan de MA reporte MSP. ¿Es eso correcto? En otras palabras, ¿tiene que haber un MSP abierta cuando se factura el plan de MA como secundario?
45R: Por favor comuníquese con el plan de MA individual para obtener orientación de facturación.
Partes A y B
46P: Si nosotros facturamos a Medicare como secundario, pero la reclamación fue procesada por Medicare como primario, ¿tendríamos que volver a presentar la reclamación o realizar una auto reapertura para agregar el tipo de MSP?
46R: El proveedor es responsable de ajustar la reclamación. Debido a que usted no puede reabrir este tipo de reclamación, tiene que solicitar una apelación. El proveedor debe presentar un pagador primario EOB para que el MAC el pago primario duplicado (DPP). Si no se presenta un EOB, el MAC recuperará el pago primario completo.
Si su MAC permite otra forma de corregir esta situación (como completar un formulario de MSP o una opción de autoservicio), usted puede buscar esa opción. Asegúrese de ver la página web de MSP de First Coast (
Parte A y
Parte B) para más información.
47P: Un proveedor desconoce que hay cargos relacionados a un accidente de automóvil o de responsabilidad y presenta una reclamación a Medicare. Medicare paga como primario, pero después de que Medicare pagó, el otro seguro paga la reclamación. ¿Quién es responsable de reembolsar a Medicare el pago realizado al proveedor – el beneficiario o el proveedor?
47R: El proveedor puede presentar la información del pagador primario a Medicare para recuperar el pago. Sin embargo, el beneficiario es responsable de reportar el accidente al Contratista de MSP para que se lleve a cabo el proceso de recuperación. Si el proveedor no presenta el DPP, el Contratista de MSP recuperará el pago.
Parte A solamente
48P: Al presentar una reclamación de la VA como primario, ¿debemos de presentar una reclamación de Medicare con el código de condición 77 mostrando el pago de la VA?
48R: Medicare no es secundario a la VA. Ambos son programas del gobierno Federal. Usted debe presentar al uno o al otro. Las reclamaciones que involucran a la VA no son consideradas como MSP.
Partes A y B
49P: ¿Tenemos permitido facturar a Medicare por cualquier parte de la reclamación que no cubre la VA? De ser así, ¿qué tenemos permitido facturar a Medicare específicamente? ¿Son las normas diferentes para reclamaciones de pacientes internos versus de pacientes ambulatorios?
49R: Para situaciones que involucran pagos de la VA, por favor, vea (en inglés) la
CR 8198 .
Partes A y B
50P: ¿Cómo arreglamos reclamaciones que tienen ORM adjuntas?
Parte A solamente
51P: Cuando se es un centro de la Parte A y está facturando una reclamación de paciente ambulatorio pagada por completo, ¿tenemos que facturar a Medicare como secundario utilizando el código de condición 77?
51R: Para la Parte A, presente la reclamación a Medicare con el código de condición 77 porque puede aplicar al deducible de Medicare. Solicitamos a los proveedores que presenten la reclamación independientemente de si ya se alcanzó el deducible o no porque la información del seguro primario podría cambiar (por ejemplo, una fecha de término retroactivo).
Partes A y B
52P: ¿Tenemos que presentar una reclamación de MSP cuando no se muestra un deducible o coaseguro debido según la verificación de elegibilidad?
52A: Sí.
Para servicios de paciente interno, si el pagador primario realiza un pago completo (o una cantidad considerada como el pago completo), presente una reclamación de MSP (conocida como una reclamación de MSP sin pago o una reclamación de MSP de pago completo) a Medicare, aunque no haya un saldo adeudado de Medicare. Esto determina el periodo de beneficio.
Para servicios de paciente ambulatorio, también debe determinarse cuando el paciente no haya alcanzado su deducible de Medicare de la Parte B anual. La factura se presenta para informar a Medicare de los cargos cuando puede que el deducible no se haya alcanzado aún. Aunque Medicare no puede realizar el pago, puede aplicar los costos al deducible del beneficiario. Se necesita una factura para acreditar el deducible.
Además, recomendamos a otros los proveedores de salud en el hogar y de hospicio que presenten reclamaciones de MSP sin pago (pago completo de MSP).
53P: ¿Seguimos enviando una reclamación a Medicare cuando el pagador primario (por ejemplo, WC, automóvil o GHP) o el seguro privado paga la reclamación en su totalidad
53R: Sí. Si el paciente tiene Medicare, debe enviarnos la reclamación incluso si no hay saldo. Las facturas sin pago deben enviarse a Medicare para determinar el período de beneficios, actualizar las limitaciones de frecuencia de los servicios y / o satisfacer los deducibles no cubiertos.
Además, si el seguro primario recupera su pago en cualquier momento y la cobertura secundaria se convierte en primaria, es importante que la reclamación no supere los límites de presentación oportuna. Si el pagador principal solicita el reembolso después del límite de presentación oportuna y Medicare recibió la reclamación, usted podría
solicitar una reapertura.
54P: Si se le paga a un paciente por una reclamación de responsabilidad y nosotros le facturamos al paciente, ¿le facturaríamos todavía a Medicare después de que pague el paciente?
54R: Sí. Si el paciente tiene Medicare, usted tiene todavía que presentar la reclamación a nosotros, aunque no haya un saldo. Las facturas sin pago deben ser presentadas a Medicare para determinar el periodo de beneficio, actualizar las limitaciones de frecuencia para los servicios y/o para satisfacer cualquier deducible no alcanzado.
Parte A solamente
55P: Si tenemos preguntas acerca de cuándo las reclamaciones de MSP pasan al estado "T", ¿con quién podemos comunicarnos para obtener ayuda?
55R: Para las reclamaciones de la Parte A que son RTP, verifique la elegibilidad del paciente. Luego, comuníquese con el
Centro de Contacto del Cliente para cualquier pregunta adicional.
Partes A y B
56P: Nuestras reclamaciones continúan denegándose como MSP, a pesar de que el diagnóstico no corresponde a la lista de MSP. La mayoría de estos pacientes tienen más de 90 años y no pueden llamar para coordinar sus beneficios (muchas veces, están en vida asistida) y estas visitas claramente no están relacionadas con la WC. ¿Cómo se pueden volver a presentar/pagar como primarias?
56R: Los proveedores pueden enviar una redeterminación de la reclamación, indicando que los servicios no estaban relacionados con el WC. Si no está relacionado con un accidente, el contratista puede investigar para ver si se debe realizar el pago.
Para las reclamaciones de la Parte A que no están relacionadas con el archivo abierto, los comentarios que indiquen "No relacionado con XX" ayudarán con el procesamiento de las reclamaciones. Si los códigos de diagnóstico coinciden con un caso de WC abierto, no se puede omitir y la reclamación deberá enviarse para pago condicional.
57P: Si el registro de un paciente muestra un caso de WC abierto, ¿cómo determinamos si nuestro servicio se relaciona con el caso de compensación para trabajadores? ¿El registro del paciente contiene los códigos de diagnóstico?
57R: Los MAC determinan la relación de reclamaciones en función de la información del registro del paciente. La fecha de la lesión debe incluirse en su reclamación. Los proveedores pueden ubicar la información de MSP, incluido el WC abierto y los diagnósticos relacionados, en el portal del contratista de su jurisdicción (
SPOT de First Coast).
58P: Después de que se haya alcanzado la cantidad del acuerdo de reserva de WC de Medicare (WCMSA), ¿facturamos a Medicare como secundario?
59P: Cuando Medicare es terciario, ¿se puede facturar a Medicare y pagarán después de que el WC y el seguro primario hayan pagado?
59R: Para determinar si Medicare tiene alguna obligación, el proveedor deberá presentar la reclamación terciaria junto con la EOB de los seguros primario y WC.
60P: Si un paciente tuvo WC por una lesión en el cuello y meses después se cae en casa y tiene dolor de cuello, ¿cómo podemos facturar esto a Medicare como primario?
60R: Medicare es el pagador secundario de los beneficios de WC cuando los servicios prestados están relacionados con la lesión, enfermedad o dolencia. Si el paciente se cae y la afección no está relacionada con la afección del WC, puede enviar la reclamación primaria a Medicare. Miramos los códigos de diagnóstico. Si la nueva condición está relacionada con el WC, entonces esto debe actualizarse a través del Contratista de MSP. Si envía la reclamación a WC y ellos la deniegan, entonces puede enviar la reclamación a Medicare como secundario (debe comentar que fue denegado por el primario).
61P: El paciente tiene un caso de WC cerrado y fondos de WCMSA para gastos médicos relacionados con la lesión. El paciente ahora está inscrito en el plan MA, pero dado que nos ve en relación con una lesión por WC, ¿es responsable de pagar la visita hasta que se agoten los fondos de reserva?
61R: Sí. Los fondos de WCMSA se utilizan para pagar el tratamiento relacionado con la lesión/enfermedad de WC hasta que esos fondos se agoten.
Comuníquese con el plan de MA del beneficiario para obtener orientación acerca de facturación una vez que esos beneficios se hayan agotado.
El Grupo de Trabajo de Asistencia y Educación al Proveedor del Contratista Administrativo de Medicare de A/B desarrolló este material. Nuestro esfuerzo conjunto garantiza una comunicación y educación consistentes para que los proveedores y médicos tengan la información que necesitan para presentar reclamaciones de manera adecuada y recibir el pago adecuado de manera oportuna.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
