(en inglés) de médicos y profesionales de la salud para poder iniciar el proceso de inscripción y, según corresponda, deseen reasignar sus beneficios según § 424.80.
Sección del formulario |
Consejos útiles |
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Sección 1: Información básica |
Sección 1A: Motivo por el cual está presentando esta solicitud Seleccione el motivo por el cual está presentando esta solicitud. Esto incluye establecer, terminar, o cambiar reasignaciones. Sección 1B: ¿Qué información está cambiando? Si está realizando un cambio de información, seleccione las secciones que está cambiando: • Las secciones requeridas para el cambio de información se enumeran en la columna de la derecha |
Sección 2: Información de identificación personal |
Sección 2A: Información individual Indique el nombre del profesional de la salud tal y como aparece en la Administración del Seguro Social (SSA): • Si ha cambiado de nombre, deberá actualizar su nombre en la SSA y en el Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES) antes de poder actualizar su registro de inscripción en Medicare. Sección 2B: Información de licencia/certificación/registro Proporcione la información de su licencia, certificación y de registro de la Agencia Antidroga (DEA), si corresponde. ¿Se trata de una licencia compacta? Sí o No. Sección 2C: Información de paciente nuevo Responda si actualmente está aceptando nuevos pacientes de Medicare. Sección 2D: Dirección postal para correspondencia Debe ser una dirección donde se pueda contactar al profesional de la salud individual directamente: • La dirección no puede ser la de una agencia de facturación, organización de servicios administrativos o representante del proveedor. Sección 2E: Dirección para correspondencia de registros médicos (MRCA) Debe ser una dirección en la que podamos ponernos en contacto con el solicitante en relación con los registros médicos una vez que el proveedor esté inscrito en Medicare: • La dirección no puede ser la de una agencia de facturación, organización de servicios administrativos o representante del proveedor • La MRCA no es aplicable a una persona que sólo reasigna beneficios a un grupo/organización Sección 2F: Información del residente Si es residente o participa en un programa de becas, responda a las preguntas de la lista, incluido el nombre del hospital/centro docente. Sección 2G: Especialidad del médico Si tiene más de una especialidad: • Designe "P" para principal: • Solamente puede tener una especialidad principal • Designe "S" para especialidades secundarias Debe cumplir todos los requisitos federales y estatales para cada especialidad. Si ha seleccionado "radiología diagnóstica" como su especialidad y factura por el componente técnico de las pruebas diagnósticas, es posible que tenga que rellenar una Solicitud de inscripción de Medicare - Clínicas y prácticas grupales y otros suplidores (CMS-855B) para inscribirse como centro independiente de pruebas diagnósticas (IDTF). Responda a la pregunta sobre acupuntura. Sección 2H: Profesional eligible u otro tipo de especialidad no médica Seleccione su especialidad no médica: • Debe cumplir los requisitos de titulación, formación y experiencia laboral. Si necesita inscribirse en más de un tipo de especialidad no médica, deberá completar una solicitud distinta para cada especialidad. Responda a la pregunta sobre acupuntura. Sección 2I1: Psicólogos clínicos Debe poseer un doctorado en psicología: • La solicitud debe ir acompañada de una copia del título. Sección 2I2: Psicólogos que facturan de forma independiente Debe responder a las preguntas relacionadas con la facturación independiente. Sección 2J: Información del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional Obligatorio para fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales en la práctica privada: • No es necesario para los fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales que reasignan todos sus beneficios a un grupo u organización Sección 2K: Información de los enfermeros clínicos/enfermeros especializados Esta sección se aplica si usted es empleado de un centro de enfermería especializada (SNF) de Medicare o de otra entidad que tiene un acuerdo para prestar servicios de enfermería a un SNF. |
Sección 3: Acción legal adversa final
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Asegúrese de incluir una copia de toda la documentación de la acción legal adversa final y la resolución, si corresponde. |
Seccion 4: Información comercial |
Sección 4A1: Sociedades anónimas, asociaciones y sociedades de responsabilidad limitada Brinde a la estructura empresarial el nombre legal de su empresa tal y como se declara al IRS, la identificación fiscal, el número de identificación de Medicare (si se ha emitido) y el NPI de tipo 2. Sección 4A2: Historial de acciones legales adversas finales Asegúrese de incluir una copia de toda la documentación sobre acciones legales adversas finales y su resolución, si procede. Sección 4A3: Propietario único/Propiedad única Asegúrese de proporcionar la documentación del IRS que muestre su número de identificación patronal (EIN). Sección 4B: Información de la ubicación de la práctica Si usted o su organización atiende a pacientes en más de una práctica, copie y complete esta sección para cada práctica. Asegúrese de incluir la fecha en la que atendió a su primer paciente de Medicare en esta ubicación. Debe indicar el tipo de ubicación de la práctica. Cada ubicación debe ser verificada. Nota: La ubicación de su práctica debe ser la ubicación física donde usted presta servicios a beneficiarios de Medicare. La dirección de la ubicación de su práctica no puede ser un apartado de correo postal (P.O.), un buzón comercial o un buzón automático. Sección 4C: Dirección postal para notificaciones de remesas de pago / pagos especiales Provea la información a dónde se debe enviar información de pago (por ejemplo, notificaciones de remesas de pago, pagos especiales no rutinarias). Sección 4D: Dirección de almacenamiento de registros médicos de beneficiarios de Medicare Los apartados de correos y los buzones no son direcciones aceptables para el almacenamiento de registros médicos. Sección 4E: Prestación de servicios a domicilio Si desea añadir o eliminar un estado entero, simplemente marque la casilla y especifique el estado. En caso contrario, indique la(s) ciudad(es)/pueblo(s) y/o el código postal, si no presta servicio a toda la ciudad/pueblo. Si está cambiando información en esta sección, asegúrese de marcar la casilla de cambiar y brinde la fecha de vigencia. Sección 4F: Particular/organización/grupo que recibe los beneficios reasignados Proporcione la información solicitada sobre cada grupo/organización/persona al que reasignará sus beneficios: • Esta sección reemplaza completamente la Solicitud de Inscripción a Medicare – Reasignación de Beneficios de Medicare (CMS-855R). La solicitud de Reasignación de Beneficios de Medicare (CMS-855R) ha sido rescindida. Sección 4F1: Identificación del Profesional de la salud individual que recibe la reasignación de beneficios Si la reasignación es a un particular o propietario único, facilite la información en esta sección: • Si la solicitud de inscripción inicial no está completa y no se ha emitido un número de acceso a transacciones de proveedores (PTAN), escriba "pendiente" en el campo del número de identificación de Medicare. Sección 4F2: Identificación de la organización/grupo que recibe los beneficios reasignados Si la reasignación es a una organización, facilite la información de esta sección: • Si la solicitud de inscripción inicial no está completa y no se ha emitido un PTAN, escriba "pendiente" en el campo de número de identificación de Medicare Sección 4F3: Ubicación de la consulta principal (opcional) Indique la ubicación de la consulta principal/secundaria en la que el profesional prestará servicios la mayor parte del tiempo: • Las ubicaciones de consulta indicadas deben estar actualmente inscritas o inscribiéndose en Medicare |
Sección 6: Información del empleado administrador |
Sección 6A: Información de identificación del empleado administrador Si la persona que figura en el apartado 2A es el empleado administrador, marque la casilla: Yo soy el empleado administrador y pase a la sección 8. Si hay más de un empleado administrador, debe copiar esta sección y completarla por cada empleado administrador. Sección 6B: Historial de acción legal adversa final Para cada persona que figure en la sección 6A, debe haber una sección 6B adjunta. Adjunte una copia de la documentación de la acción legal adversa final y la resolución, si procede. |
Sección 8: Información de la agencia de facturación |
Una agencia de facturación es una empresa o particular que usted contrata para preparar y presentar sus reclamaciones: • Si utiliza una agencia de facturación, usted es responsable de las reclamaciones presentadas en su nombre. |
Sección 12: Información sobre la documentación de respaldo |
Vea a continuación los documentos de respaldo requeridos: • Especialista en enfermería clínica y enfermera especializada: • Certificación nacional: Para los organismos de certificación, por favor, vea nuestro artículo sobre Enfermera practicante • Verificación del título de máster en enfermería o de Doctor en Práctica de Enfermería (DNP). • Enfermera partera certificada • Copia de su certificación como enfermera matrona • Psicólogo clínico: • Copia de su título de doctor en psicología • Si su título es en filosofía o educación y no especifica un área específica de la psicología, por favor incluya sus transcripciones de la escuela de posgrado que indica la concentración de estudio. • Audiólogo: • Si tiene una licencia provisional, también le pediremos una copia de su título de máster o doctorado en audiología. • Asistente médico, enfermera practicante y especialista en enfermería clínica que prestan servicios de acupuntura: • Copia de la certificación de acupuntura • Prueba de los requisitos educativos • Terapeutas matrimoniales y de familia: • Documentación que demuestre al menos 2 años o 3,000 horas de experiencia clínica supervisada posterior al máster en terapia matrimonial y de familia. • Consejeros de salud mental: • Documentación que demuestre al menos 2 años o 3,000 horas de experiencia clínica supervisada posterior al máster en consejería de salud mental. |
Sección13: Información sobre la persona de contacto |
Indica la persona con la que nos pondremos en contacto en relación con la solicitud. Asegúrese de incluir toda la información, incluida la dirección de correo electrónico. |
Sección 14: Sanciones por falsificar información en esta solicitud |
En esta sección se explican las sanciones por facilitar deliberadamente información falsa: • Lea esta sección, ya que en ella se describen las sanciones penales y la responsabilidad civil de las personas que faciliten deliberadamente información falsa |
Sección 15: Declaración de certificación y firma |
Sección 15: Declaración de certificación y firma Las firmas deben ser manuscritas o una firma digital elegible. Sección 15B: Firma y fecha Un profesional de la salud individual debe firmar esta solicitud: • La autoridad para firmar en su nombre no puede ser delegada Sección 15C: Declaración de certificación y firma del delegado o funcionario autorizado del grupo/organización/individual Si a la persona se le reasignan sus beneficios, debe firmar un funcionario autorizado o delegado actual. |
Orientación adicional |
Si tiene previsto facturar a Medicare por sus servicios, se requiere una Solicitud de inscripción de Medicare - Acuerdo de autorización de transferencia electrónica de fondos (EFT). (CMS-588 [en inglés]):• EFT no es necesaria para una persona que sólo reasigna prestaciones a un grupo/organización. • En algunos casos, una vista al lugar será necesaria. Para prevenir repercusiones en el procesamiento de su solicitud, los proveedores deben estar en función cuando se envía la solicitud y se realice la visita al lugar. |
