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Formularios

Modified: 10/21/2020
Los registros médicos u otra documentación para cartas de solicitud de documentación adicional (ADR) pueden ser devueltas a través de fax. Utilice este formulario como portada de fax. (En inglés) [CR 8436]
Modified: 10/21/2020
Los registros médicos u otra documentación para las cartas de solicitud de documentación adicional (ADR) pueden ser devueltas a través de fax. Utilice este formulario como portada de fax. (En inglés) [CR 8436]
Modified: 1/27/2021
Encuentre información acerca de dónde obtener y cómo completar el formulario de reclamación CMS 1500.
Modified: 8/15/2020
Este formulario es utilizado por los beneficiarios para autorizar a una persona a actuar como representante en relación con una apelación de Medicare. (En inglés)
Modified: 9/11/2020
Aprenda acerca de la iniciativa de notificación al beneficiario de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), incluyendo cuándo y cuáles tipos de notificaciones deben ser utilizadas para informar al beneficiario de su responsabilidad financiera, derechos de apelación y protección. Este artículo también incluye enlaces a la versión actual del formulario ABN CMS-R-131 e información acerca de actualizaciones clave (efectivo el 4 de septiembre de 2012) al capítulo 30 del “Medicare Claims Processing Manual” (Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare). [CR 7821]
Modified: 10/21/2020
Visite la página de solicitudes de inscripción de proveedores para determinar cuáles formularios CMS-855 se ajustan a sus necesidades de inscripción.
Modified: 1/27/2021
Utilice este ejemplo de cómo completar el formulario revisado CMS-1500 (02/12), cuando liste la facturación de reclamaciones para la vacuna del virus de influenza para fechas de servicio A PARTIR del 1 de octubre 2015. (En inglés)
Modified: 1/11/2021
Utilice este ejemplo de cómo completar el formulario revisado CMS-1500 (02/12) cuando facture listas de reclamaciones por infusiones de anticuerpos monoclonales COVID-19 en o después del 10 de noviembre de 2020. (En inglés)
Modified: 1/11/2021
Utilice este ejemplo de cómo completar el formulario revisado CMS-1500 (02/12) cuando facture listas de reclamaciones por la vacuna COVID-19 en o DESPUÉS del 11 de diciembre de 2020. (En inglés)
Modified: 1/29/2021
Utilice este ejemplo de cómo completar el formulario revisado CMS-1500 (02/12), cuando liste la facturación de reclamaciones para la vacuna contra el virus de la neumonía neumocócica A PARTIR del 1 de octubre 2015. (En inglés)
Modified: 1/15/2021
Esta lista se puede utilizar para capturar información del paciente al crear una lista de infusión de anticuerpos monoclonales o vacuna de COVID-19. (En inglés)
Modified: 1/4/2021
Artículos disponibles para compra son las tarifas fijas de 2021.
Modified: 7/7/2021
Utilice este formulario interactivo para solicitar compensación inmediata de sobrepagos. Envíe por fax el formulario completado al número incluido en el formulario. (En inglés) [CR 7688]
Modified: 9/13/2020
Este formulario es para una apelación y no debe ser utilizado cuando se solicita un ajuste de reclamación. Complételo en línea, luego imprímalo y envíelo por correo a la dirección indicada en el formulario (en inglés).
Modified: 12/23/2019
Si usted desea apelar la decisión, complete el fomulario de información requerido. (En inglés) [CR 9600]
Modified: 8/9/2021
Los proveedores que necesiten una copia del formulario 1099-MISC del IRS pueden enviar una solicitud, por escrito, a First Coast Service Options Inc. (First Coast).
Modified: 6/20/2021
Los empresarios individuales que deseen solicitar una extensión del itinerario de repago deben completar un formulario de solicitud itinerario de repago extendido. (En inglés)
Modified: 6/20/2021
Para considerar una solicitud de itinerario de repago extendido para una corporación o grupo, se requiere la siguiente documentación. (En inglés)
Modified: 6/2/2021
Este reporte es requerido por la Ley del Seguro Social. El no cumplir con el envío de este reporte puede resultar en una suspensión de los pagos bajo el programa de Medicare y puede afectar su elegibilidad para participar en el programa de Medicare. (En inglés)
Modified: 1/15/2021
Esta lista puede utilizarse para capturar información del paciente cuando se crea una lista de vacuna del virus de la neumonía neumocócica. (En inglés)
Modified: 1/15/2021
Este listado puede ser utilizado para tomar la información del paciente al crear una lista de la vacuna contra el virus de influenza. (En inglés)
Modified: 12/2/2020
Utilice este formulario para sobrepagos de no MSP. Las opciones deben ser seleccionados, si no se comprueban, una carta de sobrepago será emitida. Envíe el formulario a la dirección incluída al final del formulario (en inglés).
Modified: 10/29/2020
Los errores administrativos menores u omisiones pueden ser corregidos más rápidamente, fuera del proceso normal de apelaciones. Utilice este formulario interactivo para ayudar a asegurar que su solicitud sea procesada con precisión (en inglés).
Modified: 10/26/2020
Este formulario es para una apelación y no debe ser utilizado cuando se solicita un ajuste de reclamación. Complételo en línea, luego imprímalo y envíelo por correo a la dirección indicada en el formulario (en inglés).
Modified: 9/30/2020
El siguiente enlace le brinda acceso y/o información acerca de muchos formularios de CMS. También puede utilizar la función de “Search” (Búsqueda) para localizar información rápidamente acerca de un número de formulario o un título de formulario específico. (En inglés)
Modified: 9/23/2020
Esta suscripción incluye todas las publicaciones emitidas desde octubre de 2019 hasta septiembre de 2020.
Modified: 9/13/2020
El "formulario de solicitud de redeterminación por sobrepago para una reclamación de la Parte B de Medicare" simplifica y estandariza los requerimientos de archivo para redeterminaciones de sobrepago. (En inglés)
Modified: 9/13/2020
El objetivo de esta autorización es permitir que Medicare proporcione a un tercero registros de Medicare específicos y/o información de reclamaciones. (En inglés)
Modified: 9/13/2020
El objetivo de esta autorización es permitir que Medicare proporcione a un tercero registros de Medicare específicos y/o información de reclamaciones. (En inglés)
Modified: 9/13/2020
El objetivo de esta autorización es permitir que Medicare proporcione a un tercero registros de Medicare específicos y/o información de reclamaciones. (En inglés)
Modified: 9/13/2020
Este formulario de "solicitud de redeterminación de sobrepago para una reclamación de Medicare Parte B" simplifica y estandariza los requisitos de presentación para las redeterminaciones de sobrepago. (En inglés)
Modified: 9/13/2020
Este formulario simplifica y estandariza los requisitos de la solicitud para redeterminación de sobrepago. (En inglés)
Modified: 9/11/2020
Este formulario solamente es para apelaciones de segundo nivel. Para apelaciones de primer nivel utilice la solicitud de redeterminación. (En inglés) [CR 9600]
Modified: 9/3/2020
Este formulario se utiliza solamente para apelaciones de segundo nivel. Para apelaciones de primer nivel utilice el formulario de solicitud de redeterminación. (En inglés) [CR 9600]
Modified: 8/26/2020
Este formulario se utiliza solamente para apelaciones de segundo nivel. Para apelaciones de primer nivel utilice el formulario de solicitud de redeterminación. (En inglés) [CR 9600]
Modified: 12/23/2019
Si usted desea apelar la decisión, complete el fomulario de información requerido. (En inglés) [CR 9600]
Modified: 12/23/2019
Si desea apelar la decisión, complete el formulario de información requerido. (En inglés) [CR 9600]
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