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Last Modified: 8/11/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

El proceso de desarrollo de la determinación de cobertura local (LCD)

Las determinaciones de cobertura local (LCDs) son una determinación de si un servicio o artículo se considera o no elegible para cobertura a nivel de contratista de acuerdo con la Sección 1862 (a)(1)(A) de la Ley de Seguro Social (SSA); es decir, el servicio se considera ser "razonable y necesario". Las LCDs deben ser consistentes con todos los estatutos, reglamentaciones, regulaciones, cobertura nacional, pago y políticas de codificación.
Las instrucciones detalladas acerca del proceso de desarrollo de la LCD se encuentran en el Manual Electrónico (IOM) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Publicación 100-08, Manual de Integridad del Programa de Medicare (PIM), Capítulo 13. El proceso incluye consultas con expertos, publicación de la política propuesta, oportunidad de comentarios públicos por escrito, publicación de una LCD final, respuesta a comentarios públicos y aviso de la nueva política.
First Coast Service Options publica las LCDs (en inglés) en la Base de Datos de Cobertura de Medicare de CMS (MCD) Sitio Web externo, para proveer guías al público y a la comunidad médica dentro de nuestras jurisdicciones geográficas. Una lista de las LCDs con enlaces a las políticas se puede encontrar en la página web de First Coast en LCDs de First Coast.
Las LCDs pueden ser desarrolladas y/o revisadas en respuesta a peticiones internas y externas enviadas a First Coast a medicalaffairs@fcso.com, o por Fax al 1 (717) 526-6389. Los temas presentados con las diversas peticiones serán añadidos a la lista de espera de First Coast y estarán sujetos a un proceso de priorización interno.

Requisitos de cobertura

Las LCDs pueden permitir la cobertura de un servicio o artículo si cumplen con todas las siguientes condiciones:
Existe una categoría de beneficios para el servicio en el Título XVIII de la SSA. Bajo el programa de Medicare, el alcance de los beneficios disponibles para los beneficiarios elegibles está prescrito por la ley y dividido en varias partes principales. La Parte A es el programa de seguro hospitalario y la Parte B es el programa voluntario de seguro médico complementario. Las reglamentaciones, regulaciones y documentos de orientación de Medicare, incluyendo el IOM 100-02, el manual de la política de beneficios de Medicare, describen con más detalle los beneficios disponibles.
El servicio no está excluido por otras secciones del Título XVIII de la SSA. Esas exclusiones generalmente incluyen, pero no se limitan a: exámenes físicos rutinarios, cirugía cosmética, dispositivos auditivos, anteojos, y la mayoría del cuidado dental.
El servicio aún no está cubierto como un beneficio específico de Medicare, como una excepción al requisito de que el servicio sea razonable y necesario, por ejemplo, vacunas contra el neumococo, la influenza y la hepatitis B.
El servicio se considera razonable y necesario bajo la Sección 1862 (a)(1)(A) de la SSA. Para ser considerado razonable y necesario, el servicio debe ser:
Seguro y efectivo;
No experimental o investigativo (excepción: costos rutinarios de servicios de pruebas clínicas cualificadas con fechas de servicio en o después del 19 de septiembre de 2000, que cumplan con los requisitos de la determinación de cobertura nacional (NCD) de pruebas clínicas).
Adecuado, incluyendo la duración y frecuencia que se considera adecuada para el artículo o servicio en términos de si es:
Prestado de acuerdo con los estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico y tratamiento de la condición del paciente o para mejorar la función de un miembro del cuerpo malformado;
Prestado en un entorno adecuado a las necesidades y condiciones médicas del paciente;
Ordenado y prestado por personal cualificado;
Uno que cumpla, pero no exceda, la necesidad médica del paciente; y
Al menos tan beneficioso como una alternativa médicamente apropiada existente y disponible.

Peticiones de reuniones informales

El proceso de la LCD puede comenzar con reuniones informales en las cuales las partes interesadas en la jurisdicción de MAC pueden informalmente discutir posibles nuevas peticiones de LCD. Estas reuniones son solo para fines educativos y no son negociaciones previas a decisiones. Estas reuniones son permitidas pero no son requeridas y el proceso permite que los solicitantes se comuniquen a través de llamada de conferencia o reunión en persona antes de presentar una petición formal. Estas reuniones asegurarán que toda la evidencia relevante necesaria para revisión para cobertura sea presentada con la petición de una revisión formal. Instrucciones detalladas acerca del proceso de desarrollo de LCD se encuentran en el manual electrónico (IOM) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), publicación 100-08, manual de integridad del programa de Medicare (PIM), capítulo 13. El proceso incluye consultas con expertos, publicación de la política propuesta, oportunidad para comentarios públicos por escrito, publicación de la LCD final, respuesta a comentarios públicos y notificación de la nueva política.
Las partes interesadas pueden pedir una reunión informal con el Contratista Administrativo de Medicare (MAC) para la jurisdicción N (JN) enviando una petición por correo electrónico a First Coast a medicalaffairs@fcso.com.

Evidencia de apoyo

Cuando se desarrollan las LCDs, First Coast utilizará evidencia disponible de aceptación general por la comunidad médica incluyendo pero no limitada a: investigación original publicada en revistas médicas revisadas por pares, revisiones sistemáticas y meta-análisis, declaraciones de consenso basadas en evidencia y directrices clínicas.

Periodo de comentarios

First Coast provee un periodo de 45 días de comentarios para cada LCD propuesta. Este periodo de comentarios está programado para incluir el tiempo antes y después de la reunión pública. Las LCDs propuestas, la página de estado propuesta, e información de cómo presentar comentarios está provista en la página web en: Presentación de comentarios para LCDs propuestas.

Comité asesor de contratistas

El comité asesor de contratistas (CAC) provee un mecanismo formal para los profesionales de la salud para estar informados de evidencia utilizada en el desarrollo de una LCD y promueve comunicaciones entre el MAC y la comunidad del cuidado de la salud. Los miembros del CAC funcionarán en capacidad de asesoría como representantes de su circunscripción para revisar la calidad de la evidencia utilizada en el desarrollo de una LCD. La decisión final sobre todos los asuntos reside con los directores médicos contratistas.
El CAC se utiliza para apoyar la experiencia interna del MAC y para asegurar una consideración contemporánea e imparcial de “lo último” en tecnología y ciencia.

Reunión abierta

Se llevará a cabo una reunión abierta luego que la LCD propuesta se publique para comentarios. La intención de la reunión pública abierta es discutir la revisión de la evidencia y la razón para la(s) LCD(s) propuestas y proveer una oportunidad a las partes interesadas a hacer presentaciones de información relacionada a las LCDs propuestas. Cuando esté disponible, información acerca de la localización, fecha, y hora de la reunión abierta; y cómo inscribirse, será publicada en nuestra página web en Información de reunión pública abierta.

Publicación de LCDs finales y periodo de notificación

Luego de considerar todos los comentarios recibidos, y cualquier revisión necesaria de la(s) LCD(s) propuestas, las LCDs finales serán publicadas en la página web de First Coast y la Base de Datos de Cobertura de Medicare (MCD) por un periodo de notificación de 45 días. Una respuesta a todos los comentarios en forma de una respuesta a un artículo de comentarios se publicará al mismo tiempo que la LCD final en la MCD Sitio Web externo (en inglés) con enlaces a las políticas en la página web de First Coast en LCDs vigentes futuras.
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