Tipo de reclamación |
Tasa de pago indebido |
Cantidad de pago indebido |
|---|---|---|
En conjunto |
7.66% |
$31.70 mil millones |
Cirugía general |
4.8% |
$54.4 millones |
Radiología diagnóstica |
7.2% |
$264 millones |
Hallazgo del CERT |
Resolución |
Recurso(s) (en inglés) |
|---|---|---|
Documentación insuficiente. Falta la orden o la intención de realizar la orden. |
Los registros médicos deben respaldar la orden del proveedor tratante para el cuidado de las uñas realizado en un centro de enfermería especializada para apoyar el desbridamiento de las uñas mediante cualquier método; seis o más. • La orden debe estar fechada y haber sido emitida por el médico supervisor antes de la prestación del servicio de desbridamiento ungueal micótico. • Las órdenes telefónicas o verbales que no sean escritas personalmente por el médico supervisor deben ser autenticadas con la firma del médico fechado dentro de un plazo razonable tras su emisión. • La orden debe ser coherente con el plan de atención general del médico tratante. • La orden debe ser para servicios médicamente necesarios que aborden una queja específica del paciente sobre un hallazgo físico. • Las órdenes emitidas rutinariamente o permanentes para servicios de desbridamiento de uñas micóticas que no cumplan con los requisitos anteriores son insuficientes. • Los servicios a residentes de hogares de ancianos realizados a solicitud del paciente o de su familia o tutor deben indicar si la solicitud fue del paciente o de su familia o tutor. • Cuando la solicitud provenga de alguien distinto al paciente, la documentación deberá identificar la relación de la persona solicitante con el paciente. |
|
Documentación insuficiente. |
Los registros médicos deben respaldar que se brindaron los servicios de implantación del neuroestimulador. • Indique si la solicitud es para una colocación de prueba o permanente. • Notas del consultorio médico, incluyendo: • Afección que requiere procedimiento • Evaluación física • Tratamientos probados y fallidos, incluyendo, entre otros: • Cirugía de columna • Fisioterapia • Medicamentos • Inyecciones • Terapia psicológica • Documentación de una evaluación psicológica adecuada • Para la colocación permanente, incluya la documentación anterior, así como la documentación del alivio del dolor con los electrodos implantados temporalmente. • Una prueba exitosa debe estar asociada con una reducción de al menos el 50% del dolor objetivo o de la dosis de analgésicos. |
Implantación de neuroestimulador espinal (en español) |
Documentación insuficiente. |
Documentación del historial médico que respalde la necesidad médica de la extracción de cataratas. La cirugía de cataratas se considerará médicamente razonable y necesaria cuando se presenten una o más de las siguientes indicaciones: • La función visual ya no satisface las necesidades del paciente en cuanto a agudeza visual, discapacidad visual y potencial de beneficios funcionales. • La discapacidad visual y la función no se pueden corregir con gafas ni otras medidas no quirúrgicas. • El paciente se ha sometido a un examen preoperatorio que documenta lo siguiente: • Incapacidad para funcionar satisfactoriamente debido a una discapacidad visual al realizar diversas actividades de la vida diaria. • Confirmación de que la catarata u otras afecciones oculares o sistémicas son la causa de la discapacidad visual. • La catarata causa deslumbramiento inaceptable, poliopía o reducción de la calidad de la visión. • Existe anisometropía clínicamente significativa en presencia de catarata. • La opacidad del cristalino interfiere con el diagnóstico o el tratamiento óptimos de las afecciones del segmento posterior. • El cristalino causa inflamación o glaucoma secundario (facólisis, facoanafilaxia). • Se observa empeoramiento del cierre angular (glaucoma facomórfico) debido al aumento de tamaño del lente cristalino. Una catarata significativa está presente en un paciente que se someterá a una cirugía concurrente en el mismo ojo, como una trabeculectomía o un trasplante de córnea, cuando el cirujano considera que la menor morbilidad de la cirugía en una sola etapa es de beneficio significativo sobre la cirugía en fechas separadas. |
Lista de verificación: Extracción de cataratas (en español) |
Hallazgo del CERT |
Resolución |
Recurso(s) (enlaces en inglés) |
|---|---|---|
La documentación para respaldar la necesidad médica es inadecuada. |
La documentación del registro médico debe incluir la necesidad médica del examen de radiología facturado. |
Lista de verificación: Radiología diagnóstica (en español) |
Documentación insuficiente. Falta la orden. |
Los registros médicos deben respaldar la orden del proveedor tratante o la documentación clínica para respaldar el plan/intención de ordenar pruebas de diagnóstico. |
Lista de verificación: Radiología diagnóstica (en español) |
