Tipo de reclamación |
Tasa de pago indebido |
Cantidad de pago indebido |
|---|---|---|
En conjunto |
7.66% |
$31.70 mil millones |
Proveedores de la Parte A [excluyendo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS)] |
7.56% |
$14.19 mil millones |
Proveedores de la Parte B |
10.35% |
$11.45 mil millones |
IPPS de hospital |
3.89% |
$5.17 mil millones |
Hallazgo del CERT |
Resolución |
Recurso(s) |
|---|---|---|
Falta evaluación psiquiátrica |
Los expedientes médicos deben enfatizar los componentes psiquiátricos del expediente, incluyendo el historial de hallazgos y el tratamiento proporcionado para la condición psiquiátrica por la cual el paciente está hospitalizado. |
|
Certificación o recertificación psiquiátrica inadecuada |
En el momento del ingreso o tan pronto como sea posible después, el médico que lo admita o un miembro del personal médico con conocimiento del caso debe certificar la necesidad médica de los servicios de hospitalización psiquiátrica. La primera recertificación se requiere a más tardar el día 12 de hospitalización. Las recertificaciones posteriores se requieren al menos cada 30 días. En la certificación inicial y la recertificación posterior, el médico debe proporcionar documentación que confirme que el ingreso al centro psiquiátrico para pacientes internados fue médicamente necesario por una de dos razones: ya sea para un tratamiento que probablemente mejore la condición del paciente o con el propósito de realizar un estudio de diagnóstico. Las recertificaciones también deben cumplir con todos los siguientes requisitos: • Los registros del hospital indican que los servicios prestados fueron de tratamiento intensivo, servicios relacionados necesarios para el estudio diagnóstico al ingreso o servicios equivalentes. • Los médicos deben recertificar que el paciente continúa necesitando tratamiento activo diario, administrado directamente por el personal del centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados o que requiere su supervisión. |
Hallazgo del CERT |
Resolución |
Recurso(s) |
|---|---|---|
La presentación clínica, el pronóstico y el tratamiento esperado no respaldaron la expectativa de necesidad de cuidado de hospital durante dos o más medianoches. |
La presunción de dos medianoches, descrita en CMS-1599-F, especifica que las hospitalizaciones que se extiendan dos o más medianoches después del ingreso formal del beneficiario como paciente hospitalizado se considerarán razonables y necesarias para la condición de paciente hospitalizado, siempre que la hospitalización sea médicamente necesaria. El cuadro clínico, el pronóstico y el tratamiento previsto en la documentación médica deben respaldar la expectativa de la necesidad de atención hospitalaria durante dos o más medianoches. |
IOM de CMS Pub. 100-08 Manual del programa de integridad de Medicare, Capítulo 6, sección 6.5  (en inglés).CMS-1599-F (en inglés). |
Estado de alta codificado incorrectamente |
El código de estado de alta identifica el lugar al que se da de alta al paciente al finalizar su estancia en el centro o al que se le transfiere, como un centro de agudos o post-agudos. El centro que da el alta debe asegurarse de que la documentación del historial médico del paciente respalde el código de estado de alta facturado. Facturar un código incorrecto puede afectar su pago, pero también afectará a cualquier otro centro que reciba al paciente, lo que a menudo les impide presentar su reclamación a Medicare. Se recomienda a los centros que realicen un seguimiento del paciente después del alta y antes de presentar la reclamación a Medicare para garantizar que haya acudido al centro previsto, tal como consta en su historial médico. Esto evitará la facturación incorrecta del código de estado de alta y ajustes innecesarios en las reclamaciones cuando se utilice el código incorrecto. |
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Faltaban las notas preoperatorias del consultorio del cirujano: Reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) |
La TAVR está cubierta para el tratamiento de la estenosis valvular aórtica sintomática. El paciente (preoperatoria y posoperatoriamente) está bajo la atención de un equipo cardiológico: un equipo multidisciplinario y cohesionado de profesionales médicos. El concepto de equipo cardiológico implica la colaboración y la dedicación entre las especialidades médicas para ofrecer una atención óptima centrada en el paciente. El equipo cardiológico incluye a los siguientes profesionales: Cirujano cardíaco y cardiólogo intervencionista con experiencia en el cuidado y tratamiento de la estenosis aórtica que cumplan con lo siguiente: Examinó al paciente de forma independiente cara a cara y evaluó su idoneidad para el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR), TAVR o terapia médica o paliativa. Documentó y puso a disposición de los demás miembros del equipo cardíaco la justificación de su juicio clínico. La atención conjunta por parte del equipo cardíaco debe estar documentada en el expediente médico y disponible cuando se solicite para revisión médica. |
Reemplazo de válvula aórtica transcatéter  (en inglés). |
