Last Modified: 11/13/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Este procedimiento quirúrgico puede aliviar la presión de la médula espinal o de la raíz nerviosa y aliviar el dolor, la debilidad, el entumecimiento y el hormigueo correspondientes. El procedimiento se acompaña de una cirugía de fusión para estabilizar la columna.
Por lo general, existe un abordaje anterior para llegar a las vértebras dañadas. Se hace una incisión en la parte frontal del cuello, con cuidado de evitar el esófago, la tráquea y la tiroides. Los retractores separan los músculos intervertebrales. Se limpia el espacio discal, eliminando el material cartilaginoso por encima y por debajo de las vértebras que se van a fusionar. El médico obtiene y empaqueta material de injerto notificable por separado de hueso ilíaco o de otro donante en los espacios. Se reduce la tracción para mantener el injerto en su lecho. Se sutura la fascia, se coloca un drenaje y se sutura la incisión.
Se aceptan las solicitudes aceleradas si se determina que un retraso podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del beneficiario para recuperar el máximo de sus funciones. La documentación debe incluir el motivo de cada solicitud acelerada. Tenga en cuenta que la programación del procedimiento no es un motivo válido para una solicitud acelerada. Si la solicitud acelerada es válida, se tomará una decisión en un plazo de dos días laborables. Si se determina que la solicitud no justifica la necesidad de una revisión acelerada, se notificará a los proveedores y la solicitud volverá al plazo estándar.
A partir de las fechas de servicio del 1 de julio de 2021 y posteriores, los proveedores del departamento de pacientes ambulatorios de hospital (HOPD) deberán obtener una
autorización previa (PA) para la fusión cervical con extracción de disco si se realiza en un entorno HOPD y se factura con los siguientes códigos CPT.
Código |
Descripción |
22551 |
Fusión de huesos de la columna vertebral con extracción de disco en la columna vertebral superior, abordaje anterior, complejo, inicial. |
22552 |
Fusión de huesos de la columna vertebral con extracción de disco en la columna vertebral superior por debajo de la segunda vértebra del cuello, abordaje anterior, cada interespacio adicional. |
*El código 22552 es un código complementario y se debe solicitar con 22551.
• Indicación clara de lo que se solicita
• Historial médico relevante, o información general de referencia
• Resultados de la evaluación física
• Informes de obtención de imágenes pertinentes, informes de procedimientos y/o notas de evolución
• Documentación adicional que respalde la necesidad médica para cada indicación
• Duración/carácter/localización del dolor, o mielopatía, o deformidades/inestabilidad de la columna cervical
• Limitaciones en las actividades de la vida diaria (cuando proceda)
• Falta de respuesta al tratamiento conservador multimodal (cuando proceda)
• Dolor de brazo moderado o intenso persistente o recurrente (4 o más en la escala analógica visual (VAS) o equivalente) presente durante un mínimo de 12 semanas dentro del episodio de dolor de brazo con falta de respuesta documentada al tratamiento conservador multimodal (según tolerancia) en ausencia de circunstancias excepcionales; y
• Compresión nerviosa que afecta negativamente a la ADL; o
• Se han excluido todas las demás fuentes potenciales de dolor/déficit neurológico; y
• Evidencia por imágenes (MRI o CT) de estenosis central, del receso lateral o foraminal en el nivel correspondiente a los signos o síntomas clínicos del miotoma y que incluya al menos uno de los siguientes:
• Enfermedad degenerativa del disco cervical indicada por la presencia de uno o más de los siguientes hallazgos: núcleo pulposo herniado, estrechamiento del disco intervertebral, osteofitos discales, hipertrofia facetaria o quistes sinoviales
• Tumores (primarios o metastásicos)
• Hallazgos radiográficos postinfección
• Inestabilidad de la columna vertebral definida por subluxación o traslación de más de 3.5 mm en vistas laterales estáticas o radiografías dinámicas o angulación del plano sagital de más de 11 grados entre segmentos adyacentes
• Dolor de brazo moderado o intenso persistente o recurrente (4 o más en la escala analógica visual o equivalente) presente durante un mínimo de 12 semanas dentro del episodio de dolor de brazo con falta de respuesta documentada al tratamiento conservador multimodal (según tolerancia) en ausencia de circunstancias excepcionales; y
• Compresión nerviosa que afecta negativamente a la ADL; o
• Marcha espástica, pérdida de destreza manual, problemas con el control de esfínteres; y
• Se han excluido todas las demás fuentes potenciales de dolor/déficit neurológico; y
• Evidencia por imágenes (MRI o CT) de estenosis central en el nivel correspondiente a los signos o síntomas clínicos y que incluya al menos uno de los siguientes:
• Enfermedad degenerativa del disco cervical indicada por la presencia de uno o más de los siguientes hallazgos: núcleo pulposo herniado, estrechamiento del disco intervertebral, osteofitos discales, hipertrofia facetaria o quistes sinoviales
• Pedículos cortos congénitos
• Tumores (primarios o metastásicos)
• Hallazgos radiográficos postinfección
• Osificación del ligamento longitudinal posterior
• Inestabilidad de la columna vertebral definida por subluxación o traslación de más de 3.5 mm en vistas laterales estáticas o radiografías dinámicas o angulación del plano sagital de más de 11 grados entre segmentos adyacentes
• Compresión medular con o sin aumento de la señal medular
• Lesiones traumáticas, incluidas fracturas, dislocaciones, fracturas-dislocaciones o ruptura traumática de ligamentos cuando:
• Es probable que las fracturas o dislocaciones den lugar a inestabilidad de la columna vertebral sin defectos neurológicos; o
• Fracturas o dislocaciones asociadas con defectos neurológicos están presentes en el nivel afectado; o
• Hay inestabilidad
• Tumores espinales que afectan a la columna vertebral o al canal espinal cuando:
• Presencia de tumores malignos o benignos que hayan causado inestabilidad o déficit neurológico cuando el tratamiento del tumor probablemente requiera la estabilización de la columna vertebral; o
• El tratamiento previsto del tumor, ya sea mediante quimioterapia o radioterapia o cirugía, probablemente causará inestabilidad de la columna vertebral o déficit neurológico; o
• Hay inestabilidad
• Infección que afecta a la columna vertebral en forma de discitis, osteomielitis o absceso epidural cuando:
• Estudios por imágenes u otros estudios (MRI, biopsia, aspirado óseo) que demuestren infección; y
• Evidencia por imágenes de destrucción del cuerpo vertebral o documentación de que el desbridamiento vertebral causará inestabilidad vertebral; o
• Hay inestabilidad
• Deformidades que incluyen la columna cervical cuando:
• Cifosis cervical asociada a compresión medular o subluxación atlantoaxoidea (C1-C2) o invaginación basilar de las apófisis odontoides en el agujero magno; o se presenta cifosis de inestabilidad subaxial (C2-T1), síndrome de cabeza caída, deformidad postlaminectomía; o
• Pseudoartrosis sintomática (no unión de fusión previa) con demostración radiológica (por ejemplo, CT o MRI) de no unión de fusión previa (falta de puente óseo o movimiento anormal en el segmento fusionado) después de 12 meses desde la cirugía de fusión o con evidencia radiográfica de fallo del hardware (fractura o desplazamiento); o
• Inestabilidad de la columna vertebral después de una laminectomía; o
• Artritis reumatoide con inestabilidad asociada; o
• Espondilolistesis cervical degenerativa con inestabilidad de la columna vertebral (anterolistesis/posterolistesis); y
• Existe una limitación funcional importante, como dolor intenso en el cuello, dificultad para deambular y disminución de la capacidad para realizar las ADL o de la capacidad para mantener la mirada hacia delante; o
• Existen una progresión de la deformidad
Las limitaciones siguientes se aplican al pinzamiento sintomático de la raíz nerviosa cervical y a la estenosis del canal cervical, excepto la número 2 a continuación*.
1. El dolor cervical axial crónico aislado no se considera razonable y necesario
2. La mielopatía asintomática no se considera razonable y necesaria (*sólo estenosis del canal cervical)
3. Excepciones a los requisitos de la política de terapia conservadora para:
• Un diagnóstico de mielopatía cervical:
• Clase III o superior; o
• Clase IIIA – Debilidad objetiva con signos de largo alcance; sigue deambulando
• Clase IIIB – Debilidad objetiva con signos de largo alcance; no deambula y cuadriparético
• Progresión de los déficits neurológicos durante la prueba de tratamiento conservador
• Un diagnóstico de radiculopatía cervical:
• Debilidad motora progresiva; o
• Debilidad motora significativa que interfiere con las ADL; o
• Dolor radicular intenso que limita la capacidad para realizar las ADL
• >7/10 de dolor en una VAS o equivalente; y
• Asociado a imágenes confirmatorias (CT/MRI) y correlación clínica radiológica
• Síndrome de cauda equina
Deben cumplirse todos los criterios de necesidad médica enumerados en los requisitos de cobertura.
El Grupo de trabajo de colaboración para la autorización previa de contratistas administrativos de Medicare A/B desarrolló este documento. Este esfuerzo conjunto garantiza una comunicación y educación constantes en todo el país sobre una variedad de temas y ayuda a la comunidad de proveedores y médicos con la información necesaria para presentar reclamos de manera adecuada y recibir el pago adecuado de manera oportuna.
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