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Tutorial: Cómo completar el formulario de solicitud de redeterminación y de reapertura por error administrativo de la Parte B de Medicare
Last Modified: 3/7/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
• Complete toda la información del formulario en letras mayúsculas para identificar claramente la información clave.
• Presente un formulario de redeterminación para cada reclamación en cuestión.
• Envíe por fax el formulario de solicitud de redeterminación y de reapertura por error administrativo y cualquier documentación de respaldo a nuestra oficina al 904-361-0595 o puede enviar la solicitud a nuestra oficina por correo postal. Las direcciones para envío postal están disponibles en nuestra página de
Apelaciones.
NO utilice este formulario si:
• Recibió previamente un aviso de redeterminación de Medicare (MRN) para esta reclamación. Su siguiente nivel de apelación en este caso es la reconsideración por parte de un Contratista Independiente Cualificado (QIC). Envíe su solicitud de reconsideración a la dirección del QIC de JN. El formulario de solicitud de reconsideración y la dirección se encuentran en nuestra
página de información de contacto para Apelaciones.
• Un aviso de remesa de pago de Medicare que muestra el mensaje MA-130: no hay derechos de apelación o reapertura disponibles para esta reclamación. Por favor envíe una nueva reclamación con las correcciones apropiadas.
Nuestro formulario de Solicitud de redeterminación de la Parte B de Medicare y de Solicitud de reapertura por error administrativo debe usarse si no está de acuerdo con la determinación inicial de la reclamación. CMS ha establecido cierta información requerida que debe presentarse con su solicitud para que los contratistas administrativos de Medicare (MAC) completen una redeterminación. Si no proporciona esta información requerida, su solicitud de redeterminación será desestimada porque no contenía todos los elementos necesarios.
Se debe recibir una solicitud de redeterminación dentro de los 120 días siguientes a la fecha de la determinación inicial de la reclamación. La fecha de determinación inicial también se conoce como fecha de procesamiento de reclamación. Esta fecha se informa en la Remesa en Papel Estándar (SPR) en la esquina superior derecha con el encabezado Fecha. Para obtener ayuda para determinar la fecha de presentación oportuna, utilice la
Calculadora de plazos de procesamiento de apelaciones.
Se presentaría una solicitud de reapertura por errores administrativos para corregir errores menores u omisiones de información específica de la reclamación. CMS define los errores administrativos (incluidos errores u omisiones menores) como errores humanos o mecánicos por parte de la parte o del contratista, como:
• Errores matemáticos o computacionales
• Códigos de procedimiento o de diagnóstico transpuestos
• Ingreso de datos inexacto
• Errores informáticos
• Denegación de reclamaciones como duplicados que la parte cree que fueron identificados incorrectamente como duplicados
• Elementos de datos incorrectos, como el número de proveedor, el uso de un modificador o fecha del servicio
Nota: Los errores administrativos o errores menores se limitan a errores de forma y contenido, y las omisiones no incluyen la falta de facturación de ciertos artículos o servicios. Las solicitudes de CER están limitadas a un año a partir de la fecha de determinación inicial, con la excepción de informar un sobrepago.
No se concederá una reapertura para agregar artículos o servicios que no fueron facturados anteriormente. Los errores de terceros pagadores no constituyen errores administrativos.
Hemos intentado reducir la cantidad de información que necesita escribir en el formulario creando una serie de elementos que puede seleccionar. Debe seleccionar la opción adecuada en los menús desplegables para asegurarse de que su selección esté categorizada correctamente.
• Autorización previa: Si la solicitud se debe a una autorización previa, seleccione en el cuadro desplegable departamento ambulatorio del hospital o ambulancia que no sea de emergencia.
• Jurisdicción: Seleccione (llene) el identificador de estado apropiado para su oficina para evitar demoras innecesarias en el manejo de su solicitud.
• FL - Florida
• VI – Islas Vírgenes de los EE.UU.
• PR - Puerto Rico
• Pregunta sobre decisión de RA: Si solicita una redeterminación como resultado de la decisión de un auditor de recuperación de fondos, seleccione (llene) "sí" para esta pregunta. De lo contrario, seleccione (llene) "no".
• Pregunta sobre sobrepago 935: Si solicita una redeterminación como resultado de una decisión de sobrepago 935, seleccione (llene) "sí" para esta pregunta. De lo contrario, seleccione (llene) "no". La información del 935 se encuentra en la sección "Re:" de la carta de demanda inicial, justo encima del nombre del proveedor, el número de proveedor y el saldo pendiente.
• Pregunta sobre Medicare como pagador secundario (MSP): Si solicita una redeterminación como resultado de una denegación porque su paciente tiene Medicare como seguro secundario, seleccione (llene) "sí" para esta pregunta. De lo contrario, seleccione (llene) "no". Incluya una copia de la Explicación de beneficios de la compañía de seguros principal con su solicitud de redeterminación.
• Tipo de apelación: Seleccione (llene) el rango del Código de procedimiento apropiado para los servicios en cuestión.
• Códigos de procedimiento 00100-69999: Si está cuestionando un código de procedimiento dentro de este rango, seleccione (llene) esta opción.
• Códigos de procedimiento 70000-89999: Si está cuestionando un código de procedimiento dentro de este rango, seleccione (llene) esta opción.
• Servicios de quiropráctica: Si está cuestionando servicios de quiropráctica, seleccione (llene) esta opción.
• Código de procedimiento que inicia con "J" o "G" o 90000-99999, o servicios de ambulancia: Si está cuestionando un código de procedimiento que inicia con la letra "J" o "G", el código de procedimiento está dentro del rango del código de 90000 -99999, o un servicio de ambulancia, seleccione (llene) esta opción.
• Otro: Seleccione (llene) esta opción si el servicio en cuestión no encaja en ninguna de las otras categorías.
• Información de identificación: Por favor complete la información a continuación en letras mayúsculas. Preste especial atención a aquellos elementos identificados como obligatorios. Si no proporciona esos elementos, se desestimará su solicitud de redeterminación.
• Número de proveedor de facturación (6-10 dígitos): Proporcione el PTAN para el proveedor que está facturando el servicio en cuestión.
• NPI (10 dígitos): Proporcione el NPI para el proveedor que está facturando el servicio en cuestión.
• Últimos cinco dígitos del TIN (Número de identificación para impuestos): Proporcione los últimos cinco dígitos del TIN para el proveedor que está facturando el servicio en cuestión.
• Nombre del proveedor: Proporcione el nombre complete del proveedor que factura. Nota: este debe ser el nombre de la entidad que está ligada al número del proveedor que factura (por ejemplo, nombre de la práctica, etc.)
• Primer nombre del beneficiario: obligatorio – Proporcione el primer nombre completo del beneficiario por el cual se facturó el servicio.
• Apellido del beneficiario: obligatorio - Proporcione el apellido completo del beneficiario por el cual se facturó el servicio.
• Número de Medicare del beneficiario (11 dígitos): obligatorio - Proporcione el número de identificación de beneficiario de Medicare del beneficiario que figura en su tarjeta de Medicare. Es importante verificar que el nombre proporcionado arriba y el número de Medicare coincidan y que el número sea exacto. Información inexacta podría hacer que se desestime su solicitud de redeterminación.
Nota: Si no proporciona esta información, se desestimará su solicitud de redeterminación.
• Número de reclamación (13 dígitos): El número de reclamación interno (ICN) se puede obtener en su remesa de pago. Este número se encuentra en el SPR en el bloque de detalles en la misma línea que el nombre del paciente. Para facturadores electrónicos, el número de control interno se encuentra en la ERA en el Loop 2100 y el Segmento CLP07.
Nota: Si está apelando un servicio de la Parte A bajo un número de control de documentos (DCN), utilice el formulario de la Parte A que figura en nuestra
página de apelaciones de la Parte A (Los DCNs incluyen caracteres alfa (por ejemplo, 123456789100101PAA)).
• Fecha(s) de servicio: obligatorio - Proporcione las fechas específicas de los servicios para los códigos de procedimiento en cuestión. Si hay varias fechas, proporcione el rango de fechas en formato MMDDAA - MMDDAA. También puede adjuntar una copia de la RA o ERA que encierre el/los servicio(s) en cuestión.
• Código(s) de procedimiento en cuestión: obligatorio - Proporcione los códigos del HCPCS específicos para los servicios específicos en cuestión. También puede adjuntar una copia de la RA o ERA que encierre el/los servicio(s) en cuestión.
• Nombre del solicitante: Imprima el nombre y apellido en letras mayúsculas de la persona que solicita la redeterminación. Esta información es importante si necesitamos comunicarnos con su oficina por cualquier motivo.
• Relación del solicitante con el proveedor: Imprima la relación del solicitante con el proveedor que factura en letras mayúsculas (ejemplos: gerente de oficina, coordinador de apelaciones, etc.). Esta información nos ayuda a validar que el solicitante es una parte de interés y que podemos divulgar Información Médica Protegida (PHI).
• Firma del solicitante: La persona identificada en el bloque “Nombre del Solicitante” deberá firmar, nombre y apellido.
• Número de teléfono y extensión: Proporcione el número de teléfono y la extensión de la persona que completó el formulario de solicitud de redeterminación. Esta información es importante si necesitamos comunicarnos con su oficina con respecto a esta solicitud de apelación.
• Motivo para la solicitud de redeterminación o de reapertura por error administrativo: Proporcione el motivo específico de su solicitud de redeterminación o de reapertura por error administrativo. Es importante que proporcione la razón específica por la que solicita una redeterminación o una reapertura por error administrativo y por qué cree que los servicios en cuestión deben procesarse de una manera diferente a la determinación inicial de la reclamación.
• Algunos ejemplos incluyen:
• Omitimos incluir el modificador (indicar el modificador que se debe adjuntar a la reclamación) cuando se presentó la reclamación inicialmente.
• Creemos que este servicio es médicamente necesario, no incluimos el diagnóstico (especifique el código de diagnóstico que desea adjuntar a la reclamación) en la presentación de la reclamación inicial.
• Creemos que este servicio es médicamente necesario, hemos incluido documentación para su revisión.
• Facturamos el nivel de atención incorrecto; cambie el código de procedimiento a (especifique el código de procedimiento correcto).
• Los servicios no están relacionados con un accidente de automóvil/compensación laboral, los servicios fueron por/como resultado de (razón por la que se realizó el servicio).
• Esta es la visita inicial para la especialidad de (especifique la especialidad del proveedor) realizada por (especifique el nombre del proveedor), el paciente ha sido atendido anteriormente por esta práctica para la especialidad de (especifique la especialidad del proveedor) realizada por (especifique el nombre del proveedor). Se adjunta documentación para respaldar ambos servicios/especialidades.
• El lugar de servicio de (especifique el lugar de servicio incorrecto) era incorrecto, debería ser (especifique el lugar de servicio correcto).
• La cantidad de servicios era incorrecta, se facturó (especifique la cantidad incorrecta de servicios) y se debería haber facturado (especifique la cantidad correcta de servicios).
• El número de proveedor de facturación (número de proveedor de facturación incorrecto) era incorrecto; el número de proveedor correcto debe ser (número de facturación del proveedor correcto).
• El servicio no es un duplicado, los horarios de los servicios fueron (especificar tiempo individual) y (especificar tiempo individual).
• El servicio no es un duplicado. Cambie la fecha de servicio a XX/XX/XX.
• El servicio no debe ser denegado por pago secundario. Se adjunta una copia de la carta de agotamiento/registro de pago de este paciente.
• No estoy de acuerdo con el sobrepago porque...
Información faltante en los formularios:
• Nombre del beneficiario
• Número de Identificación del beneficiario de Medicare
• Los servicios o artículos específicos para los cuales se solicita la redeterminación
• La(s) fecha(s) específica(s) del servicio
• Se utiliza para solicitar algo más que una solicitud de redeterminación
• Presentado incorrectamente con formularios de inscripción, solicitudes de documentación adicional (ADR), etc.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.