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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS AQUÍ, HAGA CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "DECLINAR" Y SALGA DE ESTA PANTALLA DEL ORDENADOR.

SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

AVISO LEGAL DE CMS: El alcance de esta licencia está determinado por la ADA, el propietario de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada a la licencia de uso del CDT debe ser presentada a la ADA. Los usuarios finales no actúan para o en representación de CMS. CMS NIEGA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER OBLIGACIÓN ATRIBUIBLE AL USO DEL CDT POR EL USUARIO FINAL. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR CUALQUIER RECLAMACIÓN ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN,O CUALQUIER OTRA INEXACTITUD EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CUBIERTO POR ESTA LICENCIA. En ningún evento será CMS responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales, o consecuentes que surjan fuera del uso de tal información o material.

El propósito de este sitio Web es proporcionar información y noticias sobre el programa de Medicare solamente para los profesionales de la salud. Todas las comunicaciones y los temas relacionados con sus beneficios de Medicare son manejados directamente por Medicare y no a través de este sitio Web. Para una experiencia más completa, le recomendamos que visite Medicare.gov o llame al 1-800-MEDICARE. En caso que su proveedor no presente su reclamación de Medicare consulte estos recursos para recibir asistencia con la misma.
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Last Modified: 3/7/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Tutorial: Cómo completar el formulario de solicitud de redeterminación y de reapertura por error administrativo de la Parte B de Medicare

Este tutorial fue creado para ayudarle a completar nuestro Formulario de Solicitud de Redeterminación y de Reapartura por Error Administrativo de la Parte B de Medicare (en inglés). Para su conveniencia, este formulario puede completarse en línea e imprimirse para enviarlo fácilmente a nuestra oficina. Además, si es proveedor del portal, puede enviar su solicitud de redeterminación directamente a través del portal.
Complete toda la información del formulario en letras mayúsculas para identificar claramente la información clave.
Presente un formulario de redeterminación para cada reclamación en cuestión.
Envíe por fax el formulario de solicitud de redeterminación y de reapertura por error administrativo y cualquier documentación de respaldo a nuestra oficina al 904-361-0595 o puede enviar la solicitud a nuestra oficina por correo postal. Las direcciones para envío postal están disponibles en nuestra página de Apelaciones.
NO utilice este formulario si:
Recibió previamente un aviso de redeterminación de Medicare (MRN) para esta reclamación. Su siguiente nivel de apelación en este caso es la reconsideración por parte de un Contratista Independiente Cualificado (QIC). Envíe su solicitud de reconsideración a la dirección del QIC de JN. El formulario de solicitud de reconsideración y la dirección se encuentran en nuestra página de información de contacto para Apelaciones.
Un aviso de remesa de pago de Medicare que muestra el mensaje MA-130: no hay derechos de apelación o reapertura disponibles para esta reclamación. Por favor envíe una nueva reclamación con las correcciones apropiadas.
Nuestro formulario de Solicitud de redeterminación de la Parte B de Medicare y de Solicitud de reapertura por error administrativo debe usarse si no está de acuerdo con la determinación inicial de la reclamación. CMS ha establecido cierta información requerida que debe presentarse con su solicitud para que los contratistas administrativos de Medicare (MAC) completen una redeterminación. Si no proporciona esta información requerida, su solicitud de redeterminación será desestimada porque no contenía todos los elementos necesarios.
Se debe recibir una solicitud de redeterminación dentro de los 120 días siguientes a la fecha de la determinación inicial de la reclamación. La fecha de determinación inicial también se conoce como fecha de procesamiento de reclamación. Esta fecha se informa en la Remesa en Papel Estándar (SPR) en la esquina superior derecha con el encabezado Fecha. Para obtener ayuda para determinar la fecha de presentación oportuna, utilice la Calculadora de plazos de procesamiento de apelaciones.
Se presentaría una solicitud de reapertura por errores administrativos para corregir errores menores u omisiones de información específica de la reclamación. CMS define los errores administrativos (incluidos errores u omisiones menores) como errores humanos o mecánicos por parte de la parte o del contratista, como:
Errores matemáticos o computacionales
Códigos de procedimiento o de diagnóstico transpuestos
Ingreso de datos inexacto
Errores informáticos
Denegación de reclamaciones como duplicados que la parte cree que fueron identificados incorrectamente como duplicados
Elementos de datos incorrectos, como el número de proveedor, el uso de un modificador o fecha del servicio
Nota: Los errores administrativos o errores menores se limitan a errores de forma y contenido, y las omisiones no incluyen la falta de facturación de ciertos artículos o servicios. Las solicitudes de CER están limitadas a un año a partir de la fecha de determinación inicial, con la excepción de informar un sobrepago.
Para una manera rápida y fácil de enviar una reapertura por error administrativo o correcciones de reclamación, le recomendamos que utilice SPOT o el Sistema de respuesta automática (IVR) para correcciones automatizadas de reclamaciones.
No se concederá una reapertura para agregar artículos o servicios que no fueron facturados anteriormente. Los errores de terceros pagadores no constituyen errores administrativos.

Intrucciones para completar los campos del formulario

Hemos intentado reducir la cantidad de información que necesita escribir en el formulario creando una serie de elementos que puede seleccionar. Debe seleccionar la opción adecuada en los menús desplegables para asegurarse de que su selección esté categorizada correctamente.
Autorización previa: Si la solicitud se debe a una autorización previa, seleccione en el cuadro desplegable departamento ambulatorio del hospital o ambulancia que no sea de emergencia.
Jurisdicción: Seleccione (llene) el identificador de estado apropiado para su oficina para evitar demoras innecesarias en el manejo de su solicitud.
FL - Florida
VI – Islas Vírgenes de los EE.UU.
PR - Puerto Rico
Pregunta sobre decisión de RA: Si solicita una redeterminación como resultado de la decisión de un auditor de recuperación de fondos, seleccione (llene) "sí" para esta pregunta. De lo contrario, seleccione (llene) "no".
Pregunta sobre sobrepago 935: Si solicita una redeterminación como resultado de una decisión de sobrepago 935, seleccione (llene) "sí" para esta pregunta. De lo contrario, seleccione (llene) "no". La información del 935 se encuentra en la sección "Re:" de la carta de demanda inicial, justo encima del nombre del proveedor, el número de proveedor y el saldo pendiente.
Pregunta sobre Medicare como pagador secundario (MSP): Si solicita una redeterminación como resultado de una denegación porque su paciente tiene Medicare como seguro secundario, seleccione (llene) "sí" para esta pregunta. De lo contrario, seleccione (llene) "no". Incluya una copia de la Explicación de beneficios de la compañía de seguros principal con su solicitud de redeterminación.
Tipo de apelación: Seleccione (llene) el rango del Código de procedimiento apropiado para los servicios en cuestión.
Códigos de procedimiento 00100-69999: Si está cuestionando un código de procedimiento dentro de este rango, seleccione (llene) esta opción.
Códigos de procedimiento 70000-89999: Si está cuestionando un código de procedimiento dentro de este rango, seleccione (llene) esta opción.
Servicios de quiropráctica: Si está cuestionando servicios de quiropráctica, seleccione (llene) esta opción.
Código de procedimiento que inicia con "J" o "G" o 90000-99999, o servicios de ambulancia: Si está cuestionando un código de procedimiento que inicia con la letra "J" o "G", el código de procedimiento está dentro del rango del código de 90000 -99999, o un servicio de ambulancia, seleccione (llene) esta opción.
Otro: Seleccione (llene) esta opción si el servicio en cuestión no encaja en ninguna de las otras categorías.
Información de identificación: Por favor complete la información a continuación en letras mayúsculas. Preste especial atención a aquellos elementos identificados como obligatorios. Si no proporciona esos elementos, se desestimará su solicitud de redeterminación.
Número de proveedor de facturación (6-10 dígitos): Proporcione el PTAN para el proveedor que está facturando el servicio en cuestión.
NPI (10 dígitos): Proporcione el NPI para el proveedor que está facturando el servicio en cuestión.
Últimos cinco dígitos del TIN (Número de identificación para impuestos): Proporcione los últimos cinco dígitos del TIN para el proveedor que está facturando el servicio en cuestión.
Nombre del proveedor: Proporcione el nombre complete del proveedor que factura. Nota: este debe ser el nombre de la entidad que está ligada al número del proveedor que factura (por ejemplo, nombre de la práctica, etc.)
Primer nombre del beneficiario: obligatorio – Proporcione el primer nombre completo del beneficiario por el cual se facturó el servicio.
Apellido del beneficiario: obligatorio - Proporcione el apellido completo del beneficiario por el cual se facturó el servicio.
Número de Medicare del beneficiario (11 dígitos): obligatorio - Proporcione el número de identificación de beneficiario de Medicare del beneficiario que figura en su tarjeta de Medicare. Es importante verificar que el nombre proporcionado arriba y el número de Medicare coincidan y que el número sea exacto. Información inexacta podría hacer que se desestime su solicitud de redeterminación.
Nota: Si no proporciona esta información, se desestimará su solicitud de redeterminación.
Número de reclamación (13 dígitos): El número de reclamación interno (ICN) se puede obtener en su remesa de pago. Este número se encuentra en el SPR en el bloque de detalles en la misma línea que el nombre del paciente. Para facturadores electrónicos, el número de control interno se encuentra en la ERA en el Loop 2100 y el Segmento CLP07.
Nota: Si está apelando un servicio de la Parte A bajo un número de control de documentos (DCN), utilice el formulario de la Parte A que figura en nuestra página de apelaciones de la Parte A (Los DCNs incluyen caracteres alfa (por ejemplo, 123456789100101PAA)).
Fecha(s) de servicio: obligatorio - Proporcione las fechas específicas de los servicios para los códigos de procedimiento en cuestión. Si hay varias fechas, proporcione el rango de fechas en formato MMDDAA - MMDDAA. También puede adjuntar una copia de la RA o ERA que encierre el/los servicio(s) en cuestión.
Código(s) de procedimiento en cuestión: obligatorio - Proporcione los códigos del HCPCS específicos para los servicios específicos en cuestión. También puede adjuntar una copia de la RA o ERA que encierre el/los servicio(s) en cuestión.
Nombre del solicitante: Imprima el nombre y apellido en letras mayúsculas de la persona que solicita la redeterminación. Esta información es importante si necesitamos comunicarnos con su oficina por cualquier motivo.
Relación del solicitante con el proveedor: Imprima la relación del solicitante con el proveedor que factura en letras mayúsculas (ejemplos: gerente de oficina, coordinador de apelaciones, etc.). Esta información nos ayuda a validar que el solicitante es una parte de interés y que podemos divulgar Información Médica Protegida (PHI).
Firma del solicitante: La persona identificada en el bloque “Nombre del Solicitante” deberá firmar, nombre y apellido.
Número de teléfono y extensión: Proporcione el número de teléfono y la extensión de la persona que completó el formulario de solicitud de redeterminación. Esta información es importante si necesitamos comunicarnos con su oficina con respecto a esta solicitud de apelación.
Motivo para la solicitud de redeterminación o de reapertura por error administrativo: Proporcione el motivo específico de su solicitud de redeterminación o de reapertura por error administrativo. Es importante que proporcione la razón específica por la que solicita una redeterminación o una reapertura por error administrativo y por qué cree que los servicios en cuestión deben procesarse de una manera diferente a la determinación inicial de la reclamación.
Algunos ejemplos incluyen:
Omitimos incluir el modificador (indicar el modificador que se debe adjuntar a la reclamación) cuando se presentó la reclamación inicialmente.
Creemos que este servicio es médicamente necesario, no incluimos el diagnóstico (especifique el código de diagnóstico que desea adjuntar a la reclamación) en la presentación de la reclamación inicial.
Creemos que este servicio es médicamente necesario, hemos incluido documentación para su revisión.
Facturamos el nivel de atención incorrecto; cambie el código de procedimiento a (especifique el código de procedimiento correcto).
Los servicios no están relacionados con un accidente de automóvil/compensación laboral, los servicios fueron por/como resultado de (razón por la que se realizó el servicio).
Esta es la visita inicial para la especialidad de (especifique la especialidad del proveedor) realizada por (especifique el nombre del proveedor), el paciente ha sido atendido anteriormente por esta práctica para la especialidad de (especifique la especialidad del proveedor) realizada por (especifique el nombre del proveedor). Se adjunta documentación para respaldar ambos servicios/especialidades.
El lugar de servicio de (especifique el lugar de servicio incorrecto) era incorrecto, debería ser (especifique el lugar de servicio correcto).
La cantidad de servicios era incorrecta, se facturó (especifique la cantidad incorrecta de servicios) y se debería haber facturado (especifique la cantidad correcta de servicios).
El número de proveedor de facturación (número de proveedor de facturación incorrecto) era incorrecto; el número de proveedor correcto debe ser (número de facturación del proveedor correcto).
El servicio no es un duplicado, los horarios de los servicios fueron (especificar tiempo individual) y (especificar tiempo individual).
El servicio no es un duplicado. Cambie la fecha de servicio a XX/XX/XX.
El servicio no debe ser denegado por pago secundario. Se adjunta una copia de la carta de agotamiento/registro de pago de este paciente.
No estoy de acuerdo con el sobrepago porque...

Errores comunes

Información faltante en los formularios:
Nombre del beneficiario
Número de Identificación del beneficiario de Medicare
Los servicios o artículos específicos para los cuales se solicita la redeterminación
La(s) fecha(s) específica(s) del servicio
Se utiliza para solicitar algo más que una solicitud de redeterminación
Presentado incorrectamente con formularios de inscripción, solicitudes de documentación adicional (ADR), etc.
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