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Last Modified: 7/1/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Antes de apelar una reclamación o solicitar una redeterminación

Antes que usted presente una apelación:

1. ¿Ha comprobado el estado de las reclamaciones a través de SPOT o el IVR?
2. ¿Tiene una cuenta en SPOT? Si no es así, obtenga una.
3. ¿Su reclamación fue devuelta como no procesable? Aquí le enseñamos cómo corregirla.
4. ¿Ha revisado la remesa de pago para averiguar por qué la reclamación no fue pagada o no fue paga en su totalidad?
5. ¿Hay una oportunidad de hacer una reapertura administrativa?

Problema

Cada mes, miles de proveedores de servicios médicos envían consultas por escrito a First Coast Service Options Inc. (First Coast) para comprobar el estado de una reclamación apelada. Desafortunadamente, muchas de estas apelaciones, y las consultas posteriores, se presentan en las reclamaciones que no fueron elegibles para la apelación. Debido a esto, muchos proveedores experimentan un retraso en el pago y el desgaste de tiempo valioso porque el proceso de dar a cada consulta la debida atención, puede tardar hasta 60 días.
De hecho, la mayoría de los proveedores, en este escenario, deberían haber recibido el pago más pronto si hubieran utilizado una de las herramientas web de First Coast antes de enviar por correo su solicitud de redeterminación

Soluciones alternativas

1. Compruebe primero el estado de la reclamación y los códigos de denegación
Las reclamaciones devueltas como no procesables no pueden ser apeladas. Las reclamaciones que no son procesables se devuelven con el mensaje de remesa de pago MA130 y un mensaje con el código de denegación correspondiente para indicar por qué la reclamación está incompleta o no es válida. First Coast ofrece esta información para que usted resuelva este problema.
Antes de solicitar una redeterminación (primer nivel de apelación de una reclamación de Medicare), compruebe el estado actual de las reclamaciones a través de SPOT (Secure Provider Online Tool) o el sistema de respuesta automática (IVR) de la Parte B. Además, revise su de remesa de pago para averiguar por qué el pago de una reclamación puede haberse reducido o denegado.
Muchas solicitudes de redeterminación pueden ser evitadas tras revisar el motivo para la denegación de su reclamación para ver si usted puede volver a enviar su reclamación completa como una reapertura administrativa.
2. Fechas de servicio transpuestas y otros errores administrativos son fáciles de corregir
La corrección de la información acerca de las reclamaciones devueltas como no procesables (RUC) y presentar nuevamente la reclamación, es una manera de evitar largas demoras en los pagos. Otros problemas de reclamación se pueden resolver sin tener que solicitar una nueva determinación o apelación. En caso que la reclamación sea aceptada y luego fuese denegada, es posible que haya ocurrido un error administrativo tal como un código transpuesto de procedimiento o de diagnóstico, el ingreso de datos inexactos de un número de proveedor, un modificador o la fecha del servicio. Estos errores se pueden corregir a través de una reapertura administrativa de la reclamación.
First Coast ofrece múltiples maneras de completar una reapertura administrativa. Si utiliza SPOT, usted puede ser capaz de corregir dicha información inmediatamente y evitar un retraso en el pago.
En algunos casos, una reclamación puede haber sido denegada como una reclamación duplicada cuando sería, de otro modo, pagada si se hubiese presentado el modificador correcto con ella.
3. La denegación de su reclamación puede haber quedado atrapada con un problema de procesamiento
A medida que las políticas y procedimientos de Medicare cambian, a veces el procesamiento electrónico de reclamaciones va a la zaga estos cambios de política. First Coast vuelve a procesar las reclamaciones que llaman su atención cuando se cometen errores en el procesamiento electrónico de reclamaciones. First Coast ofrece una tabla ordenable de los problemas de procesamiento actuales que pueden haber afectado el procesamiento de su reclamación. La tabla le permite saber si se requiere alguna acción de su parte para que la reclamación sea revisada cuando un problema de procesamiento le afecte.
4. Revise el estado de su apelación
Al utilizar el sitio web de First Coast, usted puede confirmar que ha recibido una solicitud de redeterminación de First Coast. La herramienta de búsqueda de confirmación de apelaciones le permite buscar por su PTAN para confirmar que su presentación ha sido recibida por First Coast. La confirmación de su envío puede ayudar a prevenir la presentación de solicitudes duplicadas de redeterminación.
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.