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Last Modified: 5/6/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part B, Part A

Directrices ‘razonables y necesarias’

En ausencia de una LCD, NCD o un manual de instrucciones de CMS, siguen aplicando las directrices razonables y necesarias. 
La sección 1862(a) (1) (A) de la Ley de Seguro Social dicta lo siguiente:
“No se puede realizar ningún pago bajo la Parte A o la Parte B por los gastos incurridos por artículos o servicios que no sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformaciones”.
Nota: Malformación se define como (de una persona o parte del cuerpo) anormalmente formada; deforme.
El MAC determinará si un artículo o servicio es “razonable y necesario” bajo §1862(a) (1) (A) de la Ley si el servicio es:
Seguro y efectivo
No experimental o investigativo, y
Adecuado, incluyendo la duración y frecuencia en términos de si el servicio o artículo es:
Prestado de acuerdo con los estándares aceptados de práctica médica para el diagnóstico o tratamiento de la condición del beneficiario o para mejorar la función de un miembro malformado del cuerpo
Prestado en un ambiente adecuado a las necesidades médicas del beneficiario y su condición
Ordenado y prestado por personal cualificado, y
Uno que cumple, pero no excede, la necesidad médica del beneficiario
Para cualquier servicio reportado a Medicare, se espera que la documentación médica demuestre claramente que el servicio cumple con todos los criterios anteriores. Toda la documentación debe mantenerse en el expediente médico del paciente y debe estar disponible al contratista si este lo pide.
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