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Last Modified: 9/13/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Investigación y educación enfocada

El proceso de TPE es un proceso que un contratista administrativo de Medicare (MAC) puede utilizar cuando los proveedores son seleccionados por revisión médica. El proceso de revisión de TPE puede incluir hasta tres rondas de una revisión de investigación prepago o pospago con educación. Si continuas altas denegaciones después de las primeras tres rondas de revisiones, First Coast Service Options (First Coast) referirá al proveedor y los resultados a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). CMS determinará las acciones adicionales, las cuales pueden incluir rondas de revisión adicionales, revisión 100 por ciento prepago, extrapolación, referencia al auditor de recuperación (RA), referencia para revocación, etc.
Nota: La discontinuación de revisión puede ocurrir en cualquier momento si se alcanza una mejora adecuada durante el proceso de revisión.
El objetivo del programa de TPE es reducir la carta del proveedor al ayudar a los proveedores/suplidores de Medicare a mejorar rápidamente la exactitud y reducir las denegaciones de reclamación y apelaciones por medio de más educación individual.
Los elementos clave de esta investigación y educación incluyen:
Las revisiones de los proveedores generalmente consisten en hasta tres rondas de una revisión de investigación de TPE prepago o pospago. First Coast seleccionará los temas para revisión y los proveedores, en función de los procedimientos de análisis de datos existentes descritos (en inglés) en el Manual Electrónico (IOM) de CMS, Publicación 100-08, Manual de Integridad del Programa de Medicare, Capítulo 2.PDF externo
First Coast notificará a los proveedores por escrito el tema que será revisado, los motivos de la selección los cuales serán respaldados por análisis de datos, y el proceso de revisión.
First Coast puede referir a los proveedores/suplidores al contratista de RA o al Contratista de Integridad del Programa Unificado (UPIC) si los proveedores no responden a las solicitudes de documentación adicional (ADR).
Se ofrecerá educación al proveedor seleccionado por medio del proceso de TPE. Además, al final de cada “ronda de revisiones”, First Coast proporcionará una notificación por escrito de los resultados de las revisiones de reclamación y educación sobre los errores identificados. Los proveedores con una tasa de error significativa o alta recibirán una oferta de educación individual relacionada a los errores específicos identificados. El objetivo es que los proveedores aprendan de la educación y mejoren los resultados de su revisión de reclamación en la próxima "ronda de revisiones" y no logren errores o una clasificación de baja tasa de error.
Los proveedores serán movidos a otra ronda de revisión si la tasa de error permanece en una clasificación de error significativa o alta.
Una vez que el proveedor haya alcanzado una clasificación de error de cero o baja, serán eliminados de la revisión de ese servicio y First Coast continuará monitoreando sus datos de reclamaciones de forma proactiva y rutinaria.
Los proveedores con una clasificación de error significativa o alta continua después de tres rondas de revisiones de TPE prepago serán referidos a CMS para posible acción adicional.
Si es seleccionado para una revisión de TPE, los proveedores no están excluidos de otras actividades de revisión médica como revisiones automatizadas, reportes de facturación comparativa, revisiones obligatorias de facturas de demanda, otras estrategias de revisión piloto, etc., según lo indique CMS u otras revisiones de contratistas. Además, First Coast continuará trabajando con otros contratistas de CMS y colaborando con referencias entre la Organización de Integridad de la Calidad (QIO) por inquietudes acerca de la calidad de la atención, el UPIC por inquietudes relacionadas con posibles fraudes y/o abusos y el contratista de RA para garantizar que no haya duplicación de revisiones.
Para respuestas a preguntas adicionales, por favor vea nuestras Preguntas y Respuestas de Investigación y Educación Enfocada.
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