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Last Modified: 2/1/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Investigación y Educación Enfocada

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) utilizan contratistas administrativos de Medicare (MAC) para revisar la documentación clínica a fin de evitar pagos incorrectos. Los MAC pueden elegir reclamaciones para su revisión en función de muchos factores diferentes, tales como tasas de pago incorrectas específicas del servicio generalizadas, análisis de datos y patrones de facturación de los proveedores. CMS es consciente de que este tipo de revisión puede ser una carga para los proveedores y trabaja continuamente para mejorar el proceso.
En 2014, CMS comenzó un programa que combinaba una revisión de una muestra de reclamaciones con educación para ayudar a reducir los errores en el proceso de presentación de reclamaciones. CMS llamó a esta estrategia de revisión médica targeted probe and educate (TPE) (investigación y educación enfocada). CMS cree que los resultados de este programa han sido favorables, en base a la disminución en el número de errores de reclamación después de que los proveedores recibieron educación. CMS ahora ha autorizado a First Coast Service Options (First Coast) para realizar revisiones utilizando un proceso de revisión de TPE.
Cuando sea seleccionado para participar en el proceso de TPE, recibirá una carta de notificación. La carta de notificación proporcionará todos los detalles del nuevo proceso, incluidos los servicios específicos bajo revisión, así como también una persona de con la cual alguien en su oficina pueda hablar. First Coast sugiere que designe un punto de contacto; esto ayudará a su oficina a navegar a través del proceso con éxito. Seleccionaremos para su revisión una muestra de reclamaciones ya sea por pago anticipado o posterior. Una vez que se hayan recibido y revisado todos los registros de la muestra, se realizará un cálculo de la tasa de error, si aplica, en función de la cantidad en dólares denegada. Se enviará por correo una carta de resumen detallada que describirá cualquier problema o error. First Coast ofrecerá entonces educación individualizada sobre los hallazgos y las razones de la denegación. La carta de resumen de la revisión también contendrá información de contacto y programación para la educación.
El proceso de TPE puede incluir hasta tres rondas de investigación y educación, con cada ronda dándole tiempo al proveedor para corregir cualquier problema identificado antes de que comience la siguiente ronda. Si no se realizan mejoras, First Coast referirá al proveedor/suplidor a CMS para acciones adicionales, que pueden incluir una revisión de pago anticipado del 100 por ciento, extrapolación, remisión a un auditor de recuperación, etc. Si durante el proceso de revisión se observan errores menores, los médicos pueden ponerse en contacto con su oficina para educación dentro de la investigación para corregir los problemas de inmediato y evitar denegaciones futuras por las mismas razones. El objetivo es que los proveedores aprendan de la educación y mejoren sus resultados de revisión de reclamaciones.
Algunas cosas importantes para recordar incluyen las siguientes;
La investigación y educación enfocada solamente reemplaza el proceso de acción correctiva progresiva de revisión médica. Usted continuará recibiendo solicitudes de registros aplicables al procesamiento de reclamaciones (por ejemplo, códigos de procedimiento no listados, modificadores que requieren documentación, posibles reclamaciones duplicadas exactas, etc.)
La investigación y educación enfocada no previene ni reemplaza las revisiones automáticas sistemáticas, tales como revisiones de diagnóstico a procedimiento y de utilización.
Las pautas y plazos para la presentación de registros no han cambiado. The guidelines and timeframes for record submissions have not changed.
Aún debe responder a solicitudes de registros de otros programas y contratistas, tales como el Programa de Pruebas Integrales de Tasas de Error (CERT), organización para la mejora de la calidad (QIO), contratistas de recuperación y la Oficina del Inspector General (OIG).
No hay cambios en el proceso de apelaciones.
Para más información, usted puede visitar la página de TPE (en inglés) Sitio Web externo en el sitio web de CMS y ver el diagrama de proceso (en inglés) PDF externo y las preguntas y respuestas de TPE (en inglés) PDF externo.
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