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Last Modified: 11/5/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Consejos de resolución para reclamaciones superpuestas

Una ayuda de trabajo colaborativo de MAC de A/B y HHH para la superposición de reclamaciones

Introducción

Este artículo está destinado a ayudar a los proveedores que experimentan rechazos de reclamaciones por fechas de servicio superpuestas. La información contenida en este artículo está diseñada para brindarles a los proveedores consejos que pueden utilizarse para resolver una situación de facturación superpuesta y evitar situaciones futuras de superposición.
Situaciones de superposición pueden ocurrir por cualquier número de razones. Este artículo contiene información acerca de las razones más comunes por las cuales puede ocurrir una situación de superposición.

Tipos de facturas (TOB) afectadas

Las situaciones de superposición pueden aplicar para los tipos de facturas 11X, 13X, 21X, 32X, 72X, 74X, 75X, 81X, 82X, 85X

Situaciones de superposición

Se puede presentar una situación de superposición entre los hospitales por estadías de pacientes internos, que incluyen: hospitales psiquiátricos para pacientes internados (IPH), hospitales de cuidado prolongado (LTCH), centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados (IRF), hospitales de cuidado crítico (CAH), hospitales para servicios ambulatorios, centros de enfermería especializada (SNF), agencias de salud en el hogar (HHA), agencias de cuidados paliativos, centros de rehabilitación ambulatoria completa (CORF), centros de enfermedad renal en estado terminal (ESRD) o una combinación de un tipo de proveedor y otro. Las situaciones de superposición también pueden ocurrir debido a facturación consolidada de salud en el hogar (HHCB) o SNF, o el lugar de servicio (POS) presentado en reclamaciones médicas donde el SNF o salud en el hogar no han dado de alta adecuadamente al beneficiario.
Nota: Si el paciente está en salud en el hogar o en SNF, los arreglos de pago deben ser acordados por el proveedor y el suplidor.

Consejos de resolución para todos los tipos de proveedor

Se espera que los proveedores de Medicare verifiquen la elegibilidad de un beneficiario para Medicare en el momento de la admisión o antes de la misma para garantizar que el paciente sea elegible para recibir los servicios cubiertos por Medicare. Verificar los registros de elegibilidad del beneficiario también asegura que el centro/agencia verifique si el paciente está recibiendo servicios de otra entidad que causarían una situación de superposición.
Se espera que los proveedores de Medicare trabajen juntos para resolver situaciones de superposición. Cuando surge una disputa de facturación entre los proveedores de Medicare por las fechas de los servicios o el estado de alta del paciente y ninguna de las partes puede llegar a una resolución, el contratista de Medicare tiene la tarea de ayudar a los proveedores a resolver el asunto. Se incita a los proveedores a buscar ayuda de First Coast tan pronto como sea evidente que no se puede llegar a una resolución. Las solicitudes recibidas por reclamaciones que superen el límite de presentación oportuna no serán procesadas sin una causa justificada tal como se define en el manual de procesamiento de reclamaciones de Medicare. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04. Capítulo 1, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Sección 70.7 PDF externo
Para solicitar asistencia para resolver una disputa de facturación, vaya al Formulario de solicitud de asistencia Archivo Adobe (PDF) (en inglés). Asegúrese de que toda la información esté completa ya que las solicitudes incompletas no serán procesadas. Su solicitud será procesada dentro de los 45 días calendario a partir de la fecha en que fue recibida y le notificaremos el resultado por carta. Su MAC puede solicitar documentación adicional, incluidos registros de llamadas, cartas o intentos de facturación, y registros médicos de respaldo, incluidos acuerdos de transferencia, órdenes de ingreso o resúmenes de alta.

Consejos de resolución para hospitales de pacientes internos

Situación de transferencia de hospital: Los hospitales deben asegurarse de que se cumplan los requisitos de transferencia antes de que se realice la transferencia. El hospital que transfiere no puede ser pagado por la fecha real de la transferencia. Se puede pagar al hospital receptor por la fecha de la transferencia, pero no por la fecha de alta. Los hospitales también deben asegurarse de presentar sus reclamaciones de alta con el código de estado de alta adecuado que refleje el mismo día de admisión a la instalación posterior. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Capítulo 3, Sección 20.1.2.4 PDF externo.
Codificación de alta de hospital: Los hospitales deben garantizar que el estado del paciente se facture con precisión para el pago adecuado. Si el hospital descubre que se brindó atención aguda posterior (por ejemplo, se fue en contra de consejo médico, se dio de alta pero luego fue readmitido el mismo día a otro hospital de IPPS, transferido), el hospital debe presentar una factura de ajuste para corregir el código de estado de alta. Referencia (en inglés): Artículo de MLN Matters® SE1411 PDF externo
Hospital que se superpone con atención de salud en el hogar: Un paciente no puede recibir atención de salud en el hogar mientras se encuentra internado en el hospital. Cuando el paciente se encuentra en el hospital dentro de un episodio de atención de 60 días, la agencia de salud en el hogar debe omitir esas fechas de su reclamación final (final del episodio). Sin embargo, tanto el hospital como la agencia de salud en el hogar pueden recibir el pago correspondiente a la fecha de ingreso de la hospitalización. La agencia de salud en el hogar también puede recibir el pago por los servicios prestados a un paciente en la fecha de alta de una estadía hospitalaria. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 10, Sección 30.9 PDF externo
Hospital que se superpone con un LTCH: Cuando un paciente es admitido en un hospital de cuidado intensivo para pacientes internados, al ser dado de alta de un LTCH y readmitido en el mismo LTCH dentro de los 3 días, el pago se realiza al LTCH. El hospital no puede facturar a Medicare, pero debe dirigirse al LTCH para el pago de los servicios. La única excepción a esta regla es cuando el tratamiento en un hospital de cuidado intensivo para pacientes internados se agrupe en un DRG quirúrgico. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, Sección 150.9.1.2 PDF externo
Hospital que se superpone con un IPF: Cuando la estadía es de tres días o menos, verifique que el IPF haya agregado el código de lapso de ocurrencia (OSC) 74 con las fechas de servicio asociadas. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, Sección 190.7.1 PDF externo
Hospital que se superpone con un IRF: Cuando la estadía es de tres días o menos, verifique que el IRF haya agregado el OSC 74 con las fechas de servicio asociadas y que el hospital facture a Medicare. Cuando el paciente es dado de alta y regrese al mismo IRF el mismo día, el otro centro hospitalario deberá dirigirse al IRF para el pago de los servicios. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, Sección 140.2.4 PDF externo
Hospital que se superpone con servicios de pacientes ambulatorios: Un paciente no puede recibir servicios de paciente interno y ambulatorio al mismo tiempo. En situaciones donde el paciente está en estado ambulatorio y es posteriormente admitido en el mismo centro como un paciente interno sin una interrupción en el servicio, todos los cargos son facturados en la reclamación de paciente interno. Excepción: Los servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios brindados con más de tres días de antelación a la fecha de admisión no son parte de la ventana de pago. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, Sección 40.3 PDF externo
En situaciones en las cuales el hospital para pacientes internos no tiene la tecnología para realizar un procedimiento y transfiere al paciente para la terminación del procedimiento, y el paciente regresa como paciente interno, el hospital para pacientes ambulatorios debe de dirigirse al centro para pacientes internos para el pago bajo acuerdo.
Hospital que se superpone con un SNF: El hospital debe asegurarse de que han presentado las fechas correctas de admisión y de alta en su reclamación. Además, el código correcto de estado del paciente de alta debe ser facturado en la reclamación. Referencia (en inglés): IOM de CMS. Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, Sección 40.1 PDF externo
Admisiones repetidas/licencia de ausencia: Los hospitales pueden poner a un paciente en licencia de ausencia cuando se espera una readmisión y el paciente no requiere un nivel de atención hospitalaria durante el período interino. Los proveedores institucionales no deben utilizar el procedimiento de facturación de licencia de ausencia cuando la segunda admisión es inesperada. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, Sección 40.2.5 PDF externo
Readmisiones de cuidado agudo en el mismo día y el mismo proveedor:
Si el paciente es readmitido el mismo día por síntomas relacionados a su admisión anterior, entonces el centro hospitalario necesita combinar las facturas para crear una estadía contínua. El otro centro hospitalario debe de facturar al hospital bajo acuerdo.
Si el paciente es readmitido en mismo día por síntomas que NO están relacionados a su admisión anterior, entonces se requieren dos reclamaciones por separado, y la segunda reclamación debe tener el código de condición B4. El otro centro hospitalario facturará una transferencia del mismo día.

Consejos de resolución para servicios ambulatorios de hospital

Servicios ambulatorios de hospital que se superponen a servicios de hospital para pacientes internos incluidos agudo, IRF, IPF y LTCH: Un paciente no puede recibir servicios de paciente ambulatorio de forma simultánea mientras ingresa en un centro pacientes internados. Las situaciones surgen cuando un centro para pacientes internos transfiere a un paciente para un procedimiento ambulatorio durante una admisión para pacientes internos. El centro para pacientes ambulatorios debe dirigirse al centro para pacientes internos para el pago bajo arreglos. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 4, Sección 10.2 PDF externo
Servicios ambulatorios de hospital que se superponen a una estadía en un SNF de Parte A: Un paciente puede recibir atención hospitalaria para pacientes ambulatorios durante una estadía cubierta de SNF de la Parte A. Algunos servicios pueden ser parte de la facturación consolidada de SNF, y por lo tanto el pago recibido por esos servicios, debe ser realizado por el SNF al centro de servicios ambulatorios. Referencia (en inglés): Página web de facturación consolidada de SNF de CMS Sitio Web externo

Consejos de resolución para SNFs

Situaciones de transferencia de SNF: Los SNFs deben asegurase que los requisitos de transferencia se cumplan antes de que la transferencia se lleve a cabo. El SNF que recibe puede ser pagado por la fecha de la transferencia, pero no por la fecha de reclamación de alta. Los SNF deben asegurarse que están presentando sus reclamaciones de alta con el código de estado adecuado. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Capítulo 6, Sección 40.3.4 PDF externo
Si el paciente fue admitido al hospital y regresó al SNF antes de la medianoche, el SNF puede necesitar presentar una reclamación de alta y entonces presentar una nueva reclamación con una nueva Fecha de Admisión (esto puede ser considerado una readmisión y el código de condición 57 puede necesitar aplicarse). Como recordatorio, admisión de pacientes internos a un hospital o admisión a otro SNF fuerza una alta de un SNF. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, Sección 40.3.2 PDF externo
SNF superpuesto con cuidado de salud en el hogar: Un paciente no puede recibir cuidado de salud en el hogar mientras está en un SNF sin importar si el paciente está bajo una estadía de Medicare de la Parte A. A la agencia de cuidado en el hogar se le requiere omitir fechas de servicio de su reclamación mientras el paciente está bajo el cuidado del SNF entre las fechas de admisión y de alta. Referencia (en inglés): IOM de CMS. Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, Sección 40.3.4 PDF externo
SNF superpuesto con hospital para pacientes internos: A los SNFs se les puede pagar por la fecha de admisión de un hospital, pero no por la fecha de alta si un paciente regresa al hospital desde el SNF. Los SNFs también deben asegurarse que están presentando sus reclamaciones con el código de estado de alta correcto cuando un paciente es devuelto al hospital. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, Sección 40.3.3 PDF externo
SNF superpuesto con ORF o CORF: La terapia cae bajo los requisitos de facturación consolidada, y por lo tanto no puede ser pagada por separado cuando un paciente está bajo una estadía en un SNF de la parte A en una cama certificada de Medicare. Si se necesitan servicios de terapia de un ORF, el SNF y el ORF deben entrar en un acuerdo en donde los servicios serán pagados al SNF y el SNF le reembolsará al ORF. Ejemplos de acuerdos pueden ser encontrados en la página web de CMS (en inglés) en: https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/BestPractices Sitio Web externo. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, Sección 10.1 PDF externo
SNF superpuesto con LTCH: Cuando un paciente es admitido a un SNF al ser dado de alta de un LTCH y es readmitido al mismo LTCH dentro de tres días, el pago se le hace al LTCH. El SNF debe dirigirse al LTCH para pago. Referencia (en inglés): IOM de CMS 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, Sección 150.9.1.2 PDF externo
Facturación consolidada de SNF: El requisito de facturación consolidada confiere al SNF la responsabilidad de facturación por el paquete de cuidado completo que los residentes reciben durante una estadía de SNF de la Parte A y recibieron servicios de terapia física, ocupacional y del habla durante una estadía no cubierta. Existe un número limitado de servicios específicamente excluidos de la facturación consolidada, y por lo tanto, son pagaderos por separado. Referencia (en inglés): Página web de facturación consolidada de SNF de CMS Sitio Web externo

Consejos de resolución para centros de ESRD

ESRD superpuesto con hospital de pacientes internos: Cuando un paciente está en el hospital, no se puede realizar un pago por separado por servicios de diálisis a menos que los servicios sean excluidos de la facturación consolidada del SNF. En centro de ESRD puede ser pagado por la fecha de admisión o por la fecha de alta de un hospital de pacientes internos. Sin embargo, los hospitales son responsables de proveer servicios de diálisis a un paciente mientras él/ella está bajo cuidado de paciente interno. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 8, Sección 10.5 PDF externo

Consejos de resolución para HHAs

Situaciones de transferencia de salud en el hogar: Solo el paciente puede elegir transferirse de un HHA a otro. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub., 100-02, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 7, Sección 10.8 E PDF externo
Cuando un paciente elige ser transferido de un HHA a otro, el HHA que lo recibe se le requiere lo siguiente:
1. Acceder los registros de elegibilidad del paciente en el sistema de acceso al sistema remoto (DDE) e imprimir y guardar una copia de la página que valida si el paciente está o no bajo un plan establecido de cuidado de salud en el hogar
2. Contactar la agencia que transfiere para acomodar una fecha de transferencia
3. Documentar el nombre del individuo con quien ellos se comunicaron, la fecha y la hora del contacto y la fecha de transferencia
4. Informar al paciente que el HHA inicial ya no recibirá pago de Medicare ni proveerá servicios después de la fecha de la transferencia seleccionada
5. Documentar en el expediente del paciente que él/ella fue notificado(a) del criterio de transferencia y posibles implicaciones de pago
6. Enviar una copia del acuerdo de transferencia a la agencia que transfiere
A la agencia que transfiere se le requiere documentar lo siguiente:
1. Fecha y hora que el HHA que recibe los contactó a ellos para informarles de la transferencia
2. Nombre del individuo de la agencia que recibe
3. La fecha acordada para la transferencia
4. Guardar una copia del acuerdo de transferencia
Salud en el hogar superpuesto a hospital de pacientes internos o estadía en SNF de la Parte A: Los HHAs pueden ser pagados por la fecha de admisión de un centro de pacientes internos o la fecha de alta de un centro de pacientes internos. El HHA no puede proveer servicios al paciente interno mientras él/ella está en un centro de pacientes internos. El HHA omite cualquier fecha de servicio de su reclamación que caiga en los días dentro de las fechas de admisión y de alta para un centro de pacientes internos. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 10, Sección 30.9 PDF externo
Salud en el hogar superpuesto con ORF o CORF: La terapia cae bajo los requisitos de facturación consolidada, y por lo tanto no puede ser pagada por separado cuando un paciente está bajo un plan de cuidado de salud en el hogar. Si se necesitan servicios de terapia de un ORF, el HHA y el ORF deben entrar en un acuerdo en donde los servicios serán pagados al HHA y el HHA le reembolsará al ORF.
Facturación consolidada de salud en el hogar: Para individuos bajo un plan de cuidado de salud en el hogar, el pago para todos los servicios y artículos, con la excepción de medicamentos para la osteoporosis, DME, y prestación de terapia de herida de presión negativa (NPWT) utilizando un dispositivo desechable está incluido en la base de PPS de HH de tasas de pago. Los HHAs deben proveer los servicios de salud en el hogar cubiertos (excepto DME) ya sea directamente o bajo acuerdo, y debe facturar por esos servicios cubiertos de salud en el hogar. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 7, Sección 10.11 PDF externo y Lista de Códigos Maestros de Facturación Consolidada de Salud en el Hogar Sitio Web externo

Consejos de resolución para centros de rehabilitación de pacientes ambulatorios y centros integrales de rehabilitación para pacientes ambulatorios

ORF o CORF superpuesto con SNF: Las terapias caen bajo los requisitos de facturación consolidada, y por lo tanto no pueden ser pagadas por separado cuando un paciente está bajo una estadía en un SNF de la parte A en una cama certificada de Medicare. Si se necesitan servicios de terapia de un ORF o un CORF, el SNF y el ORF o CORF deben entrar en un acuerdo en donde los servicios serán pagados al SNF y el SNF le reembolsará al ORF o CORF.
ORF o CORF superpuesto con servicios de salud en el hogar: La terapia cae bajo los requisitos de facturación consolidada, y por lo tanto no puede ser pagada por separado cuando un paciente está bajo un plan de cuidado de salud en el hogar. Si se necesitan servicios de terapia de un ORF o CORF, el HHA y el ORF o CORF deben entrar en un acuerdo en donde los servicios serán pagados al HHA y el HHA le reembolsará al ORF o CORF. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 7, Sección 10.11 PDF externo

Consejos de resolución para todos los tipos de proveedores que superponen un hospicio

Los proveedores de todos los tipos que superponen una elección de hospicio deben contactar a la agencia de Hospicio para determinar si los servicios están relacionados a la enfermedad terminal. Si se relacionan, los acuerdos de pago deben ser hechos con el proveedor de hospicio. Los servicios que no están relacionados a la enfermedad terminal deben ser facturados con el código de condición 07. Referencia (en inglés): IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 11, Sección 30.3 PDF externo.
Los proveedores que sospechen que el hospicio ya no está ofreciendo servicios y no puedan verificar si sus servicios están relacionados, o si el hospicio ha fallado en actualizar el indicador de revocación deben contactar a su MAC para ayuda.

Consejos de resolución para hospicios

Situaciones de transferencia de hospicio: Se espera que los hospicios se aseguren que están verificando un estado de un beneficiario en el programa de hospicio. Cuando el paciente ha escogido cambiar de hospicio durante un periodo de elección, se espera que los hospicios que transfieren y reciben lleguen a un acuerdo en cuanto a una fecha de transferencia antes de que la transferencia se lleve a cabo. Se requiere que el beneficiario o representante autorizado se asegure que una notificación de transferencia esté en el archivo con ambos hospicios al momento de la transferencia. Dado que los beneficiarios del hospicio sean enfermos terminales y no estén en una posición de completar la notificación de transferencia necesaria, a las agencias de hospicio se les alienta a ayudar al paciente o representante a completar el acuerdo de transferencia y notificar al otro hospicio. Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 9, Sección 20.1 PDF externo
Hospicio superpuesto con otros tipos de proveedores: Los hospicios no deben encontrar situaciones de superposición con otros tipos de proveedores ya que el cuidado de hospicio puede ser provisto en cualquier localidad que el beneficiario/paciente resida ya sea temporal o permanentemente. Una vez inscrito en el beneficio de hospicio de Medicare, el hospicio es responsable de manejar el cuidado del paciente que está relacionado a enfermedad terminal. Todos los servicios relacionados a la enfermedad terminal deben ser facturados a Medicare por la agencia de hospicio. El hospicio también debe coordinar con otros proveedores por servicios que no estén relacionados a la enfermedad terminal para asegurar facturación correcta de servicios no relacionados.
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