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Last Modified: 10/11/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Preguntas frecuentes acerca de la superposición de reclamaciones – superposición de SNF

P: Contacté al centro de enfermería especializada (SNF) y pedí que actualizaran el estado del paciente en su reclamación, pero indicaron que los beneficios del paciente se han agotado y que ellos no son responsables de pagar los servicios. ¿Qué tengo que hacer?
R: Usted debe determinar si se han prestado los servicios cubiertos de la Parte A durante la estadía en un SNF o después que se agotan los beneficios, puesto que las normas de facturación consolidada pueden o no aplicarse. El SNF requiere facturar "beneficios agotados" y/o reclamaciones “no pagadas” hasta que el paciente es dado de alta del centro. Con el fin de evitar cambios de Medicare, puede volver a presentar su reclamación corregida después que el SNF ha presentado o corregido sus reclamaciones. Además, se recomienda que se trabaje con el SNF para ayudar a determinar si se proporcionaran los servicios del paciente durante la porción de la estancia cubierta y no cubierta para la resolución de las reclamaciones ya se aplican las normas de presentación oportuna.
Escenarios:
Los servicios se prestaron durante la estancia cubierta en un SNF Parte A
Aplican las reglas de facturación consolidada de SNF
Los servicios se prestaron después que los beneficios se agotaron
El SNF sólo es responsable de la facturación de servicios de terapia física, ocupacional y del lenguaje
Todos los demás servicios puede ser facturados directamente al MAC
Se prestaron servicios después que el paciente fue dado de alta
Todos los servicios pueden ser facturados directamente al MAC
Beneficios agotados
El SNF sólo es responsable de la facturación y servicios de terapia física, ocupacional y del lenguaje recibidos durante una estancia no cubierta. La estancia no cubierta del beneficiario puede ser ocasionada ya que los beneficios de la Parte A se agotaron, la estancia hospitalaria posterior o el beneficiario no cumplieron con el nivel de atención del SNF.
Facturación consolidada de SNF
Los requisitos de facturación consolidados confieren a la responsabilidad de facturación del SNF por todo el paquete de atención residente recibe durante una estancia cubierta de la Parte A en el SNF.
El SNF debe presentar reclamaciones de Medicare para todos los servicios prestados a sus residentes en virtud de una estancia cubierta de la Parte A en el SNF, a excepción de determinados servicios excluidos/servicio por pagar separadamente
Consulte la página de CMS Facturación Consolidada de SNF Sitio Web externo (en inglés) para la lista de servicios excluidos/por pagar separadamente
[CCYY] Parte A actualización para MAC - Descargas
[CCYY] Parte B actualización para MAC - Descargas
SNF o bien debe proporcionar el servicio directamente con sus propios recursos u obtener el servicio desde una entidad externa (como un proveedor) en virtud de un "acuerdo"
En virtud de tal disposición, el SNF debe reembolsar a la entidad externa por esos servicios cubiertos por Medicare sujetos a facturación consolidada
Consulte el Centro de enfermería especializada de CMS PPS Directrices de Mejores Prácticas Sitio Web externo (en inglés) para consultar ejemplos de los acuerdos, si necesita establecer acuerdos de pago con el SNF
Nota: La ausencia de un acuerdo válido no invalida la responsabilidad del SNF para reembolsar a los proveedores por servicios incluidos en el SNF
Fuente (en inglés): IOM de CMS 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6 PDF externo y
Capítulo 1
PDF externo;
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