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Last Modified: 8/1/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Preguntas frecuentes acerca de reducciones de pago (‘sequestration’) secuestro federal

P: ¿La reducción de pago del 2% bajo secuestro federal aplica a las tarifas de pago reflejadas en los servicios de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud o solamente aplica a las cantidades de pago finales?
R: Los ajustes de pago requeridos bajo secuestro federal son aplicados a todas las reclamaciones después de determinar el pago de Medicare, incluyendo la aplicación de la tarifa fija actual, coaseguro, cualquier deducible aplicable y cualquier ajuste aplicable de Medicare como pagador secundario. Todos los programas de tarifas fijas, Pricers, etc, no se han modificado por el secuestro federal, es sólo la cantidad del pago final la que se reduce.
P: ¿Cómo es identificada la reducción de pago del 2% bajo secuestro federal en la remesa de pago electrónica (ERA) y en la remesa de pago en papel (SPR) estándar?
R: El nuevo código de denegación de ajuste de reclamación (CARC) 253 es utilizado para reportar la reducción del secuestro federal en ERA y en SPR.
P: ¿Cuál es el lenguaje para CARC 253?
A: “Sequestration - reduction in federal payment.” (Secuestro federal –reducción en el pago federal)
P: ¿El 2% en la reducción será reportado en un campo separado en la remesa de pago?
R: Para reclamaciones institucionales de la Parte A, el ajuste es reportado en la remesa de pago al nivel de la reclamación. Para el médico/profesional de la salud de la Parte B, suplidor y las reclamaciones de proveedores institucionales de pacientes ambulatorios, el ajuste es reportado al nivel de la línea.
P: ¿Cómo serán calculados los pagos en las reclamaciones?
R: La reducción es tomada de la suma de pago calculada, luego que la suma aprobada es determinada y el deducible y el coaseguro son aplicados.
Ejemplo: un proveedor factura un servicio por una suma aprobada de $100 y $50 son aplicados al deducible. Queda un balance de $50. Nosotros pagaríamos normalmente el 80% de la suma aprobada luego que se alcanza el deducible, el cual es $40 ($50 x 80% = $40).
El paciente es responsable por el 20% restante del monto del coaseguro de $10 ($50 - $40 = $10). Sin embargo, debido a la reducción del secuestro federal, el 2% de la suma de pago calculada de $40 no es pagada, lo que resulta en un pago de $39.20 en lugar de $40 ($40 x 2% = $0.80).
P: ¿Cómo son afectadas las reclamaciones no asignadas por la reducción del 2% bajo el secuestro federal?
R: Aunque los pagos de los beneficiarios hacia los deducibles y coaseguros no están sujetos a la reducción de pagos del 2%, el pago a los beneficiarios de Medicare, por reclamaciones no asignadas, está sujeto a la reducción del 2%. El médico no participante, que factura sobre una base sin asignación, recolecta su pago completo por parte del beneficiario y Medicare reembolsa al beneficiario la porción de Medicare (por ejemplo, el 80% del monto reducido de la tarifa fija).
Nota: La " tarifa fija reducida" se refiere al hecho que la cantidad aprobada por Medicare para las reclamaciones de los médicos/profesionales de la salud no participantes, es del 95% de la suma total de la tarifa fija). Esta cantidad reembolsada al beneficiario estará sujeta al secuestro federal de reducción del 2% al igual que los pagos a los médicos sobre las reclamaciones asignadas. Ambos son pagos de reclamaciones, pero a diferentes partes. Si la suma límite se aplica a los servicios prestados, los proveedores no pueden cobrar más de la suma de la cantidad límite cobrada al beneficiario.
Ejemplo: un proveedor no participante factura una reclamación no asignada por un servicio con un cargo límite de $109.25. El beneficiario sigue siendo responsable ante el proveedor por esta suma completa. Sin embargo, el secuestro federal afecta la cantidad que Medicare reembolsa al beneficiario. La suma aprobada para la tarifa fija de los no participantes es $95 y $50 se aplica al deducible. Resta un balance de $45. Medicare normalmente reembolsaría al beneficiario el 80% de la cantidad aprobada luego que el deducible es alcanzado, que es $36 ($45 x 80% = $36). Sin embargo, debido a la reducción de secuestro federal, el 2% de la suma del pago calculada en $36 no es pagada al beneficiario, lo que resulta en un pago de $35.28 en vez de $36 ($36 x 2% = $0.72).
Animamos a los médicos, profesionales de la salud y proveedores que facturan por reclamaciones no asignadas, a discutir con sus pacientes de Medicare el impacto de las reducciones del secuestro federal para los pagos de Medicare.
P: ¿Esta reducción se basa en la fecha de servicio o en la fecha de recepción?
R: En general, las reclamaciones de Medicare FFS con las fechas de servicio o las fechas de alta médica en o después del 1 de abril de 2013, incurrirán en la reducción del 2% en el pago de Medicare. Las reclamaciones para el equipo médico duradero (DME), prótesis, aparatos ortopédicos y suministros, incluyendo las reclamaciones bajo el programa de oferta competitiva DME, serán reducidas en un 2% teniendo en cuenta si la fecha de servicio, o la fecha de inicio para alquiler de equipos o suministros por varios días, es a partir del 1 de abril de 2013.
P: Si un equipo médico duradero alcanzó el tope del periodo de alquiler iniciado antes del 1 de abril de 2013, ¿los pagos de alquiler para los meses posteriores al 1 de abril de 2013, están sujetos a la reducción del 2%?
R: Cualquier reclamación para los pagos de alquiler con fecha de servicio “DESDE”, a partir del 1 de abril de 2013, estarán sujetos a la reducción del 2%, independientemente del momento en que comenzó el periodo de alquiler. Por ejemplo, si el límite del alquiler de una silla de ruedas se proporcionó en febrero de 2013, el pago de la renta mensual de mayo de 2013 estaría sujeto a la reducción del secuestro federal del 2%. Los pagos mensuales iniciales y subsiguientes de alquiler facturados con una fecha de servicio "DESDE", que comienzan antes del 31 de marzo de 2013, no se verían afectados por la reducción del 2%.
P: ¿Por cuánto tiempo será efectiva la reducción del 2% para las reclamaciones en el sistema de pago por servicios mediante tarifa fija de Medicare?
R: Esta orden de secuestro federal cubre todos los pagos por servicios con fechas de servicio o fechas de alta médica (o una fecha de inicio para el alquiler de equipo o suministros de varios días) en o después del 1 de abril de 2013. Nota: El ajuste de pago del 2% (secuestro federal) está actualmente suspendido hasta diciembre de 2021. Vea la MLN Connects semanal del 16 de abril Sitio Web externo (en inglés) de CMS.
P: ¿Los medicamentos están excluidos en la reducción del 2%?
R: No. Todos los pagos a las reclamaciones en el sistema de pago por servicios mediante tarifa fija de Medicare están sujetos a la reducción del 2%. No hay excepciones provistas por la ley de medicamentos o cualquier otro producto o servicio del cuidado de la salud proporcionado bajo el programa de servicios mediante tarifa fija.
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