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Last Modified: 8/18/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

MSP y las pautas de presentación de solicitud de pago condicional

Antes de la implementación de las peticiones de cambio (CR) 6426 y 7355, el código de ocurrencia (OC) 24 era el elemento clave al solicitar un pago condicional de Medicare para permitir que el intermediario revise los comentarios de denegación en el campo de comentarios. Actualmente, se le ha aconsejado a médicos, proveedores u otros suplidores incluir los códigos de grupos relacionados al segmento CAS al presentar las reclamaciones institucionales g X12N 837 de MSP para indicar la denegación del asegurador primario.
Cuando un médico, proveedor, u otro suplidor facture a Medicare por beneficios secundarios, las cantidades de pago primario son reportadas de acuerdo a la dirección en el manual electrónico de CMS (IOM) 100-05, capítulo 3, sección 40.1.1 y 40.1.2. Si el asegurador primario deniega la reclamación para los beneficios primarios, el proveedor presenta una factura a Medicare para el pago condicional cuando las condiciones descritas en IOM 100-05, capítulo 3, sección 40.3 y CR 7355 sean cumplidas. En estos casos, OC 24 y la fecha de la denegación son utilizadas junto con los códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARC) si es aplicable.
Las solicitudes de reclamación de pago condicional requieren varios elementos de procesamiento de reclamación para el formato de las reclamaciones institucionales 837 según mostrado en el IOM 100-05, capítulo 5, sección 40.6 y 40.6.1. Estos elementos consisten en lo siguiente:
El OC apropiado necesario para el plan de salud no grupal (NGHP) tal como 01, 02, 03 o 04 (2300 HI)
El OC 24 y la fecha de la denegación (2300 HI)
Código de valor de MSP con la cantidad pagada a cero (2300 HI)
El segmento CAS el cual indica que el proveedor intentó facturar un asegurador primario y recibió una denegación (loop 2320)
Observaciones/comentarios que explican por qué el asegurador primario no pagó la reclamación
Se ha identificado que cuando el código de denegación 31409 es recibido, la reclamación es facturada como Medicare primario y el OC 24 y la fecha están presentes; sin embargo, el código de valor de MSP no está presente. Esta facturación es incorrecta en base a la dirección del IOM para las solicitudes de reclamación de pago condicional. Las reclamaciones facturadas como Medicare primario con el OC 24 presente serán devueltas al proveedor (RTP) para asegurar que el criterio adecuado del pago condicional sea aplicado.
Sin embargo, cuando los servicios no están relacionados a la no culpabilidad (auto), la responsabilidad, la compensación al trabajador o el NGHP no pagó durante el periodo de pago puntual, la razón exacta en el campo de comentarios será requerida. Este texto debe declarar lo siguiente: “Services are not related to (insert MSP type)” (“Los servicios no están relacionados a [inserte el tipo MSP] o “No response from promptly pay period billing received” (“No hay respuesta de la facturación del periodo de pago puntual recibida”).
Nota: Si hay un plan de salud de grupo primario (GHP), el médico, proveedor u otro suplidor debe enviar la reclamación primero al GHP antes que Medicare pueda considerar el pago condicional.

Referencias adicionales

Para una lista de CARC, por favor refiérase a https://x12.org/reference Sitio Web externo (en inglés).
Para más información acerca de presentar correctamente OC 24, MSP y reclamaciones de pago condicional, por favor refiérase a estos recursos:
CR 6426 PDF externo (en inglés)
IOM de CMS publicación 100-05, capítulo 3 PDF externo (en inglés) y capítulo 5 PDF externo (en inglés)
Por favor asesore a su personal de facturación acerca de la importancia de facturar correctamente estos tipos de reclamaciones.
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