Facturación del código correcto para el tipo de seguro de Medicare como pagador secundario

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CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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Last Modified: 4/10/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Facturación del código correcto para el tipo de seguro de Medicare como pagador secundario

Se requiere que los proveedores y médicos de Parte B de Medicare:

• Obtengan información de MSP tal como cobertura médica de grupo a través de empleo o cobertura de salud individual como resultado de una lesión o enfermedad,

• Consulten con el beneficiario(a) al momento de la atención médica, si él/ella está tomando alguna acción legal junto con los servicios que está recibiendo, y

• Presenten a Medicare la reclamación acompañada de toda la información de MSP que corresponda.

Efectivo el 16 de octubre de 2003, la Ley de Simplificación Administrativa, Administrative Simplification Compliance Act (ASCA), requiere que las reclamaciones MSP sean presentadas a Medicare de manera electrónica, excepto en los casos en que existe más de un pagador primario a Medicare.

Los proveedores que califican para la excepción ASCA y están, por lo tanto, autorizados a presentar reclamaciones impresas en papel, no tienen que identificar el código numérico de tipo de seguro MSP con su factura impresa; sin embargo, para la facturación electrónica se requiere dicho código numérico de tipo de seguro MSP. El análisis de First Coast de reclamaciones MSP recibidas con el código de tipo de seguro incorrecto, revela que algunos de los errores más comunes incluyen:

• Tipo 47 -- Responsabilidad; aparece siendo utilizado como un “código predefinido”.

• Tipo 12 -- Trabajador de edad avanzada; aparece siendo utilizado como un “código predefinido”

• Tipo 12 (Trabajador de edad avanzada) y Tipo 43 (discapacidad) -- aparece siendo utilizado de manera intercambiable, sin considerar la edad del beneficiario.

El tipo de seguro MSP identifica el tipo de otro seguro específico de la disposición MSP que es la base para el estado del beneficiario MSP. Para las reclamaciones facturadas de manera electrónica, el código es presentado en el loop 2000B, dentro del segmento SBR 05 del formato ANSI X12 5010.

Se ha creado el gráfico de referencia rápida que se muestra a continuación, para ayudar a médicos y suplidores a seleccionar el tipo de seguro MSP correcto cuando facturen a Medicare. Las reclamaciones MSP pueden completarse correctamente desde la primera vez, siguiendo esta carta, evitando así retrasos en el procesamiento de las reclamaciones.

Tipo de seguro MSP	Disposición de MSP
12	Working Aged -- (Trabajador de edad avanzada) Beneficiarios de 65 o más años de edad que están asegurados por medio de su seguro de empleo actual o el de sus esposos(as). El plan de seguro de grupo del empleador beneficia a 20 o más empleados. Nota: Este tipo debe ser utilizado solamente con beneficiarios de 65 o más años de edad al momento de prestación del servicio.
13	End Stage Renal Disease (ESRD) -- (Enfermedad renal en etapa terminal) Beneficiarios afiliados a Medicare solamente por motivo de insuficiencia renal y asegurados por ellos mismos o a través del empleo actual o anterior de un familiar. Medicare es pagador secundario por 30 meses a partir de la fecha de elegibilidad del beneficiario de Medicare. Nota: Este tipo no especifica edad.
14	Automobile/No Fault -- (Automóvil/Sin culpable) Seguro sin determinar culpable, que paga los gastos médicos por lesiones recibidas en la propiedad o instalaciones del asegurado o por uso, ocupación u operación de un automóvil, sin considerar quien sea responsable de o causado el accidente.
15	Workers’ Compensation -- (Indemnización a los trabajadores) Seguro exigido al empleador para dar cobertura a los empleados que se han enfermado o sufrido lesiones en el trabajo.
16	Federal Agency (Public Health) -- (Agencia Federal [salud pública]) Servicios que son obligación directa de otra entidad de gobierno, ya sea federal, estatal o local.
19	Workers’ Compensation Medicare Set-aside -- (Reserva de compensación para trabajadores de Medicare) Una asignación de fondos del acuerdo, juicio o concesión de compensación para trabajadores (workers’ compensation, WC), para gastos médicos futuros y/o de futuros medicamentos recetados relacionados a la lesión y/o enfermedad/padecimiento del WC.
41	Black Lung -- (Silicosis) Cobertura bajo el programa Federal Black Lung Program con motivo de silicosis y otras condiciones respiratorias causadas en las minas de carbón, en las cuales un beneficiario de Medicare podría tener derecho a que le sean reembolsados los gastos por atención médica, por parte del departamento de trabajo de los Estados Unidos, United States Department of Labor (DOL).
42	Veterans Administration -- (Departamento de veteranos de guerra) Programa federal supervisado y mantenido por el departamento de defensa, Department of Defense, que provee beneficios de cobertura médica a beneficiarios que han formado parte de las fuerzas armadas, Armed Forces. Veteranos que son elegibles para Medicare tienen la opción de elegir si desean que sus reclamaciones sean atendidas por Medicare o por beneficios VA.
43	Disability -- (Discapacidad) Beneficiarios menores de 65 años que son discapacitados y asegurados por medio de su empleador actual o por el empleador actual de un miembro de su familia. El plan de grupo del empleador debe tener 100 empleados o más. Nota: Si el motivo de incapacidad es ESRD, debe utilizarse el tipo ESRD cuando se facture a Medicare. Además, el tipo invalidez, debe ser utilizado solamente cuando el beneficiario tenga menos de 65 años de edad el día en que recibe la atención médica.
44	Liability Set Aside - (Reserva de Responsabilidad) Una asignación de fondos de un acuerdo de responsabilidad, juicio o adjudicación de futuros gastos médicos y/o medicamentos recetados futuros relacionados con la lesión de responsabilidad civil y/o dolencia/enfermedad.
45	Automobile/No Fault Set Aside – (Reserva de Automóvil/Sin Culpa) Una asignación de fondos de un acuerdo, juicio o adjudicación sin culpa, de futuros gastos médicos y/o medicamentos recetados futuros relacionados con la lesión de automóvil.
47	Liability -- (Responsabilidad) Seguro (plan de auto-seguro incluido) que otorga pagos en base a la presunta responsabilidad legal del tenedor de la póliza por lesiones, enfermedades o daños a la propiedad. Incluye seguro de responsabilidad del propietario, seguro de mal práctica de la medicina, seguro de responsabilidad por un producto y de accidente en general y pagos por daños médicos realizados bajo los estatutos de “muerte por negligencia”.

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Fuente: WPC 837 IG; CMS IOM - MSP, Ch 5, Sec 50.1.8

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