Last Modified: 4/22/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Revisado el 11 de enero
Los contratistas administrativos de equipos médicos duraderos de Medicare (MACs de DME) están brindando una guía útil para ayudar a los proveedores a proveer una ortesis de miembro inferior para su paciente. Medicare debe poder verificar que existe documentación de expediente médico que respalde la órtesis que está usted recetando.
La cobertura de Medicare requiere que el historial médico del paciente demuestre que la ortesis es razonable y necesaria para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformaciones.
Requisitos de documentación de criterios de cobertura
AFOs no utilizados durante ambulación:
Una L4396 o L4397 (AFO de posicionamiento estático o dinámico) está cubierto si se cumplen todos los criterios 1 - 4 o el criterio 5:
1. Contractura en flexión plantar del tobillo (consulte los Códigos del Grupo 1 en la lista de códigos ICD-10 en el Artículo de política relacionado con la Determinación de cobertura local (LCD) para los diagnósticos aplicables) con dorsiflexión en la prueba de rango de movimiento pasivo de al menos 10 grados (es decir, una contractura no fija); y,
2. Expectativa razonable de la capacidad de corregir la contractura; y,
3. La contractura interfiere o se espera que interfiera significativamente con las capacidades funcionales del beneficiario; y,
4. Se utiliza como componente de un programa de terapia que incluye el estiramiento activo de los músculos y/o tendones involucrados
5. El beneficiario tiene fascitis plantar (consulte los Códigos del Grupo 1 en la lista de códigos ICD-10 en el Artículo de política relacionado con LCD para los diagnósticos aplicables)
KAFOs utilizados durante ambulación:
Órtesis tobillo-pie descritas por los códigos L1900, L1902, L1904, L1906, L1907, L1910, L1920, L1930, L1932, L1940, L1945, L1950, L1951, L1960, L1970, L1971, L1980, L1990, L2108, L21112, L2116, L4350, L4360, L4361, L4386, L4387 y L4631 están cubiertos para beneficiarios ambulatorios con debilidad o deformidad del pie y tobillo, que:
1. Requiere estabilización por razones médicas, y,
2. Tiene el potencial de beneficiar la funcionalidad
Las órtesis de rodilla-tobillo-pie descritas por los códigos L2000, L2005, L2010, L2020, L2030, L2034, L2035, L2036, L2037, L2038, L2126, L2128, L2132, L2134, L2136 y L4370 están cubiertas para beneficiarios ambulatorios para quienes una AFO está cubierto y para quien se requiere estabilidad adicional en la rodilla.
AFOs y KAFOs hechos a la medida (Códigos HCPCS L1900, L1904, L1907, L1920, L1940, L1945, L1950, L1960, L1970, L1980, L1990, L2000, L2005, L2010, L2020, L2030, L2034, L2036, L2037, L2038, L2106, L2108, L2126, L2128, L4631):
Las órtesis de tobillo y pie y las KAFO fabricadas a medida están cubiertas para los beneficiarios ambulatorios cuando se cumplen los criterios básicos de cobertura y uno de los siguientes criterios:
1. El beneficiario no podrá equiparse con un AFO prefabricado; o,
2. Se espera que la condición que requiere la órtesis sea permanente o de larga duración (más de 6 meses); o,
3. Existe la necesidad de controlar la rodilla, el tobillo o el pie en más de un plano; o,
4. El beneficiario tiene un estado neurológico, circulatorio u ortopédico documentado que requiere una fabricación personalizada sobre un modelo para evitar lesiones en los tejidos; o,
5. El beneficiario tiene una fractura en proceso de curación que carece de integridad anatómica normal o proporciones antropométricas.
Para criterios de cobertura adicionales, revise la
LCD y el
Artículo de Política 
(en inglés) para órtesis de tobillo-pie/órtesis de rodilla-tobillo-pie (L33686 y A52457).
El suplidor debe tener una orden estándar escrita (SWO) antes de presentar la reclamación a Medicare. La SWO debe contener los elementos listados a continuación. Ayude a su paciente al proveer la orden y la documentación para sustanciar la necesidad de manera oportuna. Además de los criterios “razonables y necesarios” delineados en la LCD, existen reglamentaciones de pago relacionadas a requisitos de documentación. Para detalles relacionados a requisitos de documentación, revise la política del artículo (en inglés) para
Requisitos de Documentación Estándar (en inglés) para todas las reclamaciones presentadas a los MACs de DME (A55426)
Una orden tiene que contener los siguientes elementos para ser considerada como una SWO válida:
• Nombre del beneficiario o Identificador del beneficiario de Medicare (MBI)
• Fecha de la orden
• Descripción general de los artículos
• Las descripciones pueden ser generales (ej., silla de ruedas o cama de hospital), un código del HCPCS, una narrativa del código HCPCS, o un nombre de marca/número de modelo
• Para equipo – Además de la descripción del artículo base, la SWO puede incluir todas las opciones, accesorios o características adicionales pedidos al mismo tiempo que se facturan por separado o requieren un código actualizado (enumere cada uno por separado).
• Para suministros – En adición a la descripción básica del artículo, la orden/receta de equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (DMEPOS) puede incluir todos los suministros solicitados al mismo tiempo que se facturen por separado (enumere cada uno por separado).
• Cantidad para dispensar, si aplica
• Nombre del médico que trata o NPI
• Firma del médico que trata
Las LCDs y los artículos de política para AFO/KAFO también pueden encontrarse en las páginas web (en inglés) del contratista MAC de DME:
Jurisdicción A (CT, DE, MA, ME, MD, NH, NJ, NY, PA, RI, VT, Distrito de Columbia)
Jurisdicción C (AL, AR, CO, FL, GA, LA, MS, NM, NC, OK, SC, TN, TX, VA, WV, Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos)
Jurisdicción D (AK, AZ, CA, HI, ID, IA, KS, MO, MT, NE, NV, ND, OR, SD, UT, WA, WY, Samoa Americana, Guam, Islas Marianas del Norte)
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