FL |
Descripción del campo |
Iteraciones |
Segmentos |
Cualificadores |
Descripción electrónica |
---|---|---|---|---|---|
01 |
Nombre del proveedor |
2010AA |
NM1 |
85 |
Nombre del proveedor de facturación |
01 |
Dirección del proveedor |
2010AA |
N3, N4 |
N/A |
Dirección del proveedor de facturación |
02 |
Nombre del destinatario de pago |
2010AB |
NM1 |
87 |
Nombre del destinatario de pago |
02 |
Dirección del destinatario de pago |
2010AB |
N3, N4 |
N/A |
Dirección del destinatario de pago |
03a |
Número de control del paciente |
2300 |
CLM |
N/A |
Número de control del paciente |
03c |
Número de registro médico |
2300 |
REF |
EA |
Número de registro médico |
04 |
Tipo de factura |
2300 |
CLM5-1, CLM05-3 |
N/A |
Tipo de factura |
05 |
Número de identificación fiscal |
2010AA |
REF |
EI |
Identificación fiscal del proveedor de facturación |
06 |
El estado cubre el periodo (desde; hasta) |
2300 |
DTP |
434 |
Fechas del estado |
08a |
Nombre del paciente |
2010BA |
NM1 |
IL |
Nombre del afiliado |
09a-09e |
Dirección del paciente |
2010BA |
N3, N4 |
N/A |
Dirección del afiliado |
10 |
Fecha de nacimiento |
2010BA |
DMG |
D8 |
Información demográfica del afiliado |
11 |
Sexo |
2010BA |
DMG |
N/A |
Información demográfica del afiliado |
12 |
Fecha de admisión |
2300 |
DTP |
435 |
Fecha/hora de admisión |
13 |
Hora de admisión |
2300 |
DTP |
DT |
Fecha/hora de admisión |
14 |
Tipo de admisión |
2300 |
CL1 |
N/A |
Código de reclamación institucional |
15 |
Fuente de admisión |
2300 |
CL1 |
N/A |
Código de reclamación institucional |
17 |
STAT |
2300 |
CL1 |
N/A |
Código de reclamación institucional |
18-28 |
Códigos de condición |
2300 |
HI |
BG |
Información sobre la condición |
31-36 |
Código de incidencia/Fecha |
2300 |
HI |
BH |
Información sobre la incidencia |
39-41 |
Código/monto del código de valor |
2300 |
HI |
BE |
Información sobre el valor Se debe informar un código de valor de uno de los siguientes valores si 2000B SBR01="S" 12, 13, 14, 15, 16, 41, 42, 43, o 47 |
42 |
Código de ingresos |
2400 |
SV2 |
N/A |
Código de ingresos |
44 |
Código HIPPS/tasa/HCPCS |
2400 |
SV2 |
HC |
Código HIPPS/tasa/HCPCS |
45 |
Fecha de servicio |
2400 |
DTP |
472 |
Fecha de servicio |
46 |
Unidades de servicio |
2400 |
SV2 |
UN -UNITS DA - DAYS |
Unidades de servicio |
47 |
Cargos totales |
2400 |
SV2 |
N/A |
Cargos totales |
48 |
Cargos no cubiertos |
2400 |
SV2 |
N/A |
Cargos no cubiertos |
50 |
Nombre del pagador |
2000B |
SBR |
N/A |
Nombre del pagador |
51 |
ID del plan de salud |
2000B |
SBR |
N/A |
ID del plan de salud |
52 |
Divulgación de información |
2300 |
CLM |
N/A |
Divulgación de información |
53 |
Asignación de beneficios |
2300 |
CLM |
N/A |
Asignación de beneficios |
55 |
Importe estimado adeudado |
2300 |
AMT |
F3 |
Importe estimado adeudado por el paciente |
56 |
Identificador Nacional del Proveedor (NPI) |
2010AA |
NM1 |
XX |
NPI |
57 |
Otra ID del proveedor |
2310C |
NM1 |
73 |
N/A |
58 |
Nombre del asegurado |
2010BA |
NM1 |
IL |
Nombre del asegurado |
59 |
Relación con el paciente |
2000B |
SBR |
18 |
N/A |
60 |
ID única del asegurado |
2010BA |
REF |
N/A |
ID única del asegurado |
63 |
Códigos de autorización del tratamiento |
2300 |
REF |
G1 |
Códigos de autorización del tratamiento |
64 |
Número de control del documento |
2300 |
REF |
F8 |
Número de control del documento |
65 |
Nombre del empleador |
2320 |
SBR |
N/A |
N/A |
67 |
Dx. (diagnóstico) |
2300 |
HI |
ABK |
Código de diagnóstico principal |
67a-q |
Otro diagnóstico |
2300 |
HI |
ABF |
Código de otro diagnóstico |
69 |
Diagnóstico de la admisión |
2300 |
HI |
ABJ |
Código de diagnóstico de la admisión |
70 |
Diagnóstico del motivo del paciente |
2300 |
HI |
ZZ |
Motivo del paciente para la visita |
71 |
Código del sistema de pago prospectivo (PPS) |
2400 |
SV2 |
N/A |
Código del PPS |
74 |
Código del procedimiento principal |
2300 |
HI |
BBR |
Código del procedimiento principal |
74 |
Fecha del procedimiento principal |
2300 |
HI |
D8 |
Fecha del procedimiento principal |
74b |
Otro código de procedimiento |
2300 |
HI |
BBQ |
Otro código de procedimiento |
74b |
Fecha de otro procedimiento |
2300 |
HI |
D8 |
Fecha de otro procedimiento |
74d |
Otro código de procedimiento |
2300 |
HI |
BBQ |
Otro código de procedimiento |
74d |
Fecha de otro procedimiento |
2300 |
HI |
D8 |
Fecha de otro procedimiento |
76 |
Médico que atiende (NPI, cualificador, apellido, nombre) |
2310A |
NM1 |
71 |
Nombre/NPI del médico que atiente |
77 |
Médico que opera (NPI, cualificador, apellido, nombre) |
2420A |
NM1 |
72 |
Nombre/NPI del médico que opera |
78 |
Otro (NPI, cualificador, apellido, nombre) |
2420B |
NM1 |
ZZ |
Nombre/NPI de otro proveedor |
79 |
Otro (NPI, cualificador, apellido, nombre) |
2420B |
NM1 |
ZZ |
Nombre/NPI de otro proveedor |
80 |
Comentarios |
2300 |
NTE |
N/A |
Comentarios |
81 |
Código de taxonomía del cuidado de la salud |
2000A |
PRV |
PXC |
Código de taxonomía |
81a |
Código de condición |
2300 |
HI |
BG |
Código de condición |
81b-c |
Código de ocurrencia |
2300 |
HI |
BH/BI |
Código de ocurrencia |