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Last Modified: 11/10/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Recordatorio sobre los requisitos obligatorios de presentación de reclamaciones de Medicare

La Ley del Seguro Social (Sección 1848(g)(4)) requiere que se presenten reclamaciones para todos los pacientes de Medicare. Este requisito se aplica a todos los médicos y suplidores que brindan servicios cubiertos a los beneficiarios de Medicare. El requisito de presentar reclamaciones de Medicare no significa que los médicos o suplidores deban aceptar la asignación.

Cumplimiento de la presentación de reclamaciones obligatoria

El cumplimiento de los requisitos obligatorios de presentación de reclamaciones es supervisado por CMS. Las violaciones del requisito pueden estar sujetas a:
Una sanción monetaria civil de hasta $2,000 por cada violación;
Una reducción del 10 por ciento del pago de un médico/suplidor una vez que el médico/suplidor finalmente vuelve a estar en conformidad con el cumplimiento; y/o
Exclusión del programa de Medicare.
No se puede cobrar a los beneficiarios de Medicare por preparar o presentar una reclamación de Medicare.

Excepciones de la presentación de reclamaciones obligatoria

Los médicos y suplidores no tienen que presentar reclamaciones de parte de beneficiarios de Medicare por:
Equipo médico duradero usado comprado de una fuente privada;
Reclamaciones de Medicare como pagador secundario cuando los proveedores no poseen toda la información necesaria para presentar una reclamación.;
Reclamaciones extranjeras (excepto en determinadas situaciones limitadas);
Servicios proporcionados por médicos o profesionales de la salud que optan por no participar (excepto en situaciones de emergencia o atención de urgencia cuando el médico o profesional de la salud que opta por no participar no ha celebrado previamente un contrato privado con el beneficiario);
Servicios que son realizados sin costo; o
Servicios pagados bajo un procedimiento de pago indirecto.
Por favor, asegúrese de revisar los requisitos con su personal para garantizar el cumplimiento de los requisitos obligatorios de presentación de reclamaciones.
Fuentes (en inglés): Artículo de MLN Matters: SE0908
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