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Last Modified: 5/29/2019 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Pautas para facturar días no cubiertos de pacientes hospitalizados agudos

Facturación de días no cubiertos de pacientes hospitalizados agudos como responsabilidad del proveedor

Si un hospital de cuidados agudos determina que toda la admisión no es cubierta y el proveedor es responsable, facture de la siguiente manera:
Tipo de factura (TOB) - 11x (Reclamación de responsabilidad completa del proveedor)
Fecha de admisión – Fecha en la cual el paciente fue realmente admitido (no la fecha estimada) 
Fechas desde y hasta – Este lapso de fechas debe incluir todos los días
Días no cubiertos – La duración total de la estancia debe ser ingresada como no cubierta
Código M1 de intervalo de ocurrencia – El primer día como responsabilidad del proveedor hasta el último día como responsabilidad del proveedor (no incluir la fecha de alta)
Código de ingreso - Reporte la línea de código de ingresos de la habitación y el tablero de la siguiente manera: 
El total de unidades debe ser igual al número total de días
Las unidades no cubiertas deben ser igual al total de días
El cargo total debe ser igual a la tasa multiplicada por el número total de unidades
El cargo no cubierto debe ser igual a la tasa multiplicada por el número de días no cubiertos
Comentarios – Incluya comentarios para indicar por qué los días no cubiertos son responsabilidad del proveedor.

Facturación de días parciales no cubiertos de pacientes hospitalizados agudos como responsabilidad del proveedor

Si un hospital de cuidados agudos determina que una parte de la admisión no es cubierta y el proveedor es responsable, facture de la siguiente manera:
Tipo de factura (TOB) - 11X
Fecha de admisión – Fecha en la cual el paciente fue realmente admitido (no la fecha estimada) 
Fechas desde y hasta – Este lapso de fechas debe incluir todos los días, tanto los días cubiertos como los no cubiertos
Días cubiertos – La parte de la estancia en la cual el paciente recibió servicios medicamente necesarios
Días no cubiertos – La parte de la estancia en la cual el proveedor es responsable debido a que los servicios prestados no fueron medicamente necesarios
Código M1 de intervalo de ocurrencia – El primer día como responsabilidad del proveedor hasta el último día como responsabilidad del proveedor (no incluir la fecha de alta)
Código de ingreso - Reporte la línea de código de ingresos de la habitación y el tablero de la siguiente manera: 
El total de unidades debe ser igual al número total de días
Las unidades cubiertas deben ser igual al total de días menos los días no cubiertos (días como responsabilidad del proveedor)
El cargo total debe ser igual a la tasa multiplicada por el número total de unidades
El cargo no cubierto debe ser igual a la tasa multiplicada por el número de días no cubiertos
Comentarios – Incluya comentarios para indicar por qué los días no cubiertos son responsabilidad del proveedor.

Facturación de días no cubiertos de pacientes hospitalizados agudos como responsabilidad del beneficiario

Si un hospital de cuidados agudos determina que una parte de la admisión o toda la admisión no es cubierta y el beneficiario es responsable, facture de la siguiente manera:
Tipo de factura (TOB) - 11X
Fecha de admisión – Fecha en la cual el paciente fue realmente admitido (no la fecha estimada)
Fechas desde y hasta – Este lapso de fechas debe incluir todos los días, tanto los días cubiertos como los no cubierto
Días cubiertos – Reporte solamente los días en los que el paciente estuvo en un nivel de atención cubierta. Si la estancia completa no es cubierta, reporte cero días cubiertos.
Días no cubiertos – Reporte todos los días que no son cubiertos para la duración de la estancia
Código 76 de intervalo de ocurrencia – El primer día como responsabilidad del beneficiario hasta el último día como responsabilidad del beneficiario
Código de ocurrencia 31 – La fecha en la cual el centro notificó al beneficiario
Código de valor 31 – La cantidad cobrada al beneficiario por servicios no cubiertos
Código de ingreso - Reporte la línea de código de ingresos de la habitación y el tablero de la siguiente manera:
El total de unidades debe ser igual al número total de días
Las unidades cubiertas deben ser igual al total de días menos los días no cubiertos
El cargo total debe ser igual a la tasa multiplicada por el número total de unidades
Los cargos no cubiertos deben ser igual a la tasa multiplicada por el número de días no cubiertos
Comentarios – Incluya comentarios para indicar por qué el nivel de atención no cubierta es responsabilidad del beneficiario.
Estas instrucciones no aplican para facturación de beneficios agotados. Por favor vea el manual de procesamiento de reclamaciones, publicación 100-04, capítulo 3 PDF externo (en inglés) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), secciones 20.7.4 (hospital de cuidados agudos), 140 (IRF – centros de rehabilitación para pacientes internos), 190 (LTCH – hospitales de cuidados prolongados).
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