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Last Modified: 7/31/2025 Location: FL, USVI Business: Part B

Minutas del POE-AG de la Parte B de Florida y las Islas Vírgenes de los EE. UU. - 24 de julio de 2025

Jurisdicción N
Medicare Parte B
24 de julio de 2025

Bienvenida y presentaciones

Janice Mumma, supervisora, dio la bienvenida a los miembros y repasó las directrices actuales del comité.
Janice informó que el propósito del POE AG es ayudar al contratista en la creación, implementación y revisión de eventos de educación para proveedores. Llevamos a cabo esta reunión para permitir la retroalimentación de los proveedores sobre temas de capacitación, materiales educativos para proveedores, fechas y horarios de eventos educativos para proveedores.

Actividades del trimestre anterior

El grupo discutió la asistencia a los webinarios anteriores. Se revisaron las actividades con mayor y menor asistencia del trimestre anterior y se solicitó retroalimentación.

Actividades del próximo trimestre

Se revisaron las próximas actividades para lo que resta de julio de 2025. El calendario de agosto está en desarrollo y se publicará próximamente.

Actividades de CMS

Janice repasó la página web de CMS, específicamente la página de la Sala de prensa Sitio Web externo (en inglés). La página de la Sala de Prensa ofrece la información más reciente sobre lo que está sucediendo en el mundo de Medicare. Consulte la página para ver los comunicados más recientes. CMS publicó una hoja informativa el 14 de julio de 2025, Reglamento propuesto para las tarifas fijas de médicos de Medicare para el año calendario 2026 (CMS-1832-P).

Estrategia educativa

Ofrecemos una gran variedad de oportunidades educativas. Los temas que se ofrecen en nuestros webinarios en vivo son específicos de cada especialidad y abarcan diversos temas, e incorporan requisitos, procesos e instrucciones de Medicare en tiempo real sobre cómo prevenir errores frecuentes y costosos.
La serie de talleres de webinarios “Manténgase Conectado” consta de eventos temáticos enfocados en describir los requisitos de CMS, incluyendo cobertura, facturación, etc. Nuestra serie de talleres de webinarios “Navegador de Medicare” consiste en ayudar a los proveedores a navegar, identificar, realizar y enviar las tareas necesarias de Medicare. Para obtener más información, visite nuestra página web. Se revisaron los próximos temas que serán cubiertos. Vea nuestro calendario de eventos para actualizaciones mensuales.

Simposio virtual de 2025

Próximamente se llevará a cabo el Simposio virtual de 2025 de First Coast. Las fechas son del 21 al 23 de octubre de 2025. Nos centraremos en el cumplimiento de Medicare, la mitigación de riesgos, la integridad del programa y la prevención del fraude. ¡Esté atento a nuestro sitio web y a nuestras comunicaciones por correo electrónico para obtener actualizaciones! Janice solicitó al grupo que enviara sugerencias sobre cómo comunicar nuestras oportunidades educativas a la comunidad de proveedores.
Recibimos una pregunta de si estaremos haciendo algún evento en vivo este año. Janice anunció que el simposio de 2025 será totalmente virtual.

Aprendizaje al momento

First Coast tiene una gran variedad de recursos en Aprendizaje al momento. Estos recursos están diseñados para que usted participe en la educación de Medicare a su propio ritmo, según su horario.

Redes sociales

First Coast está activo en redes sociales. LinkedIn y YouTube están activos. Suscríbase hoy y promocione estas herramientas entre sus colegas.

Nuevo sitio web próximamente

¡First Coast estrenará un nuevo sitio web! Enviaremos comunicaciones por correo electrónico y organizaremos webinarios acerca de la navegación antes del lanzamiento este otoño.

Pruebas integrales de tasas de error (CERT)

CMS desarrolló el programa CERT para calcular la tasa de pagos indebidos del sistema de pago por servicios mediante tarifa fija (FFS) de Medicare. Recientemente, renovamos la página de CERT y proporcionamos varios recursos nuevos. Visite la página de CERT en nuestro sitio web para obtener más información. También se analizó el proceso de CERT. Asegúrese de tener la dirección postal correcta registrada para recibir las Solicitudes de Documentación Adicional (ADR) a tiempo. Si no responde a estas ADR, recibirá denegaciones de reclamaciones.

ICD-10 y otras revisiones de codificación a determinaciones de cobertura nacional (NCDs) - julio de 2025

La actualización de mantenimiento de conversiones de ICD-10 y otras actualizaciones de codificación específicas a 12 NCDs fue publicada. Los cambios clave en esta emisión tienen una fecha de vigencia del 21 de abril de 2025:
NCD 80.2 Terapia fotodinámica
NCD 80.2.1 Terapia fotodinámica ocular
NCD 80.3 Medicamentos fotosensitivos
NCD 80.3.1 Verteporfin
NCD 90.2 Secuenciación de próxima generación (NGS)
NCD 100.1 Cirugía bariátrica para el tratamiento de afecciones comórbidas relacionadas con la obesidad mórbida
NCD 110.18 Aprepitant para la emesis inducida por quimioterapia
NCD 110.23 Trasplante de células madre
NCD 110.24 Terapia CAR-T
NCD 250.3 Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de enfermedades ampollosas mucocutáneas autoinmunes
NCD 110.24 CAR-T Terapia celular
Cambios clave en este comunicado con fecha de comienzo de vigencia del 7 de julio de 2025:
NCD 210.3 Pruebas de detección del cáncer colorrectal
NCD 160.18 Estimulación del nervio vago (VNS)
Por favor consulte la MM13939 PDF externo (en inglés) para más información.

Mejora de la precisión en los pagos de servicios médicos en centros de enfermería especializada

Medicare paga a los profesionales por separado por los servicios médicos, a diferencia de los pagos que realiza a centros de atención para pacientes hospitalizados (como centros de enfermería especializada u hospitales). Los profesionales reportan un código POS de 2 dígitos en las líneas de reclamación de Medicare que indica dónde prestaron el servicio. La Oficina del Inspector General ha detectado que los profesionales no siempre siguen las reglamentaciones y directrices de CMS al reportar el código POS correspondiente. Utilice el POS 31 para los servicios prestados durante la estancia cubierta por la Parte A de Medicare de un paciente y el POS 32 para los servicios prestados en centros de enfermería y en centros de enfermería especializada cuando los pacientes han agotado su cobertura de la Parte A. Para más información sobre este tema, favor de revisar la MM13767 PDF externo (en inglés).

Iniciativa nacional de codificación correcta

CMS desarrolló la NCCI para promover metodologías nacionales de codificación correcta y controlar la codificación incorrecta que da lugar a pagos indebidos. La NCCI consta de tres componentes: pares de modificación de procedimiento a procedimiento (PTP), códigos complementarios (AOC) y modificaciones médicamente improbables (MUE). Las modificaciones de PTP, AOC y MUE se actualizan trimestralmente. Para minimizar los errores de codificación y facturación, se recomienda a los proveedores que revisen las actualizaciones en la página web Sitio Web externo (en inglés) de CMS.

Pares de modificación de PTP

Las modificaciones de PTP de la NCCI evitan el pago indebido de servicios que no deben reportarse juntos. Un par de códigos PTP está sujeto a modificaciones automáticas de prepago cuando se prestan dos servicios:
Por el mismo médico o proveedor
Para el mismo beneficiario
En la misma fecha de servicio
Es adecuado usar un modificador cuando los modificadores asociados con la NCCI están permitidos con el par de códigos PTP. La documentación que respalda el par de códigos PTP y el modificador es apropiada cuando una circunstancia clínica justifica su uso.
First Coast se dedica a ayudar a nuestros proveedores con la correcta presentación de reclamaciones. Para ayudar a los proveedores, hemos desarrollado la herramienta de búsqueda de NCCI de procedimiento a procedimiento (PTP). Esta herramienta le ayudará a identificar fácilmente la selección adecuada de pares de códigos y a informar los modificadores.

Códigos complementarios

Un AOC es un código HCPCS o CPT que describe un servicio que siempre se realiza junto con otro servicio principal. Los procedimientos principal y AOC deben reportarse en la misma reclamación. Si el principal y el AOC no se incluyen en la misma reclamación, el servicio AOC será denegado.
Los listados se organizan en tres grupos de tipos de pago:
Los códigos complementarios de Tipo I se identifican en el CPT, el HCPCS y otras políticas de CMS que definen los procedimientos primarios.
Los códigos complementarios de Tipo II no tienen una lista específica de códigos de procedimiento primario.
Los de Tipo III tienen códigos complementarios con los códigos de procedimiento primario que son específicamente identificables.

Actualizaciones de modificaciones por servicios médicamente improbables (MUEs)

Una MUE para un código HCPCS/CPT es la cantidad máxima de unidades de servicio que un proveedor reportará, en la mayoría de los casos, para un solo beneficiario en una sola fecha de servicio. No todos los códigos HCPCS/CPT tienen una MUE. Las unidades de servicio se determinan mediante el Indicador de Adjudicación de MUE (MAI):
MAI de 1: MUE basado en la línea de servicio de la reclamación
MAI de 2 o 3: MUE basado en la fecha de servicio

Información de modificador de First Coast

¿Necesita un repaso sobre modificadores? Únase a nuestra serie "Modificador del Mes". Visite nuestro calendario de eventos e inscríbase hoy mismo.
Un modificador provee los medios para informar o indicar que un servicio que se ha realizado ha sido alterado por algunas circunstancias específicas de la definición de los códigos de procedimiento, sin embargo, la definición del código de procedimiento no ha cambiado.
Nuestra página web contiene una página de modificadores que incluye la herramienta de búsqueda de modificador. Esta herramienta proporciona información sobre la mayoría de los modificadores de códigos de procedimiento utilizados por Medicare.
Al presentar reclamaciones con modificadores, deberá informarlos en el punto 24D del formulario de reclamación CMS-1500 o su equivalente electrónico. Los modificadores de reembolso se indican en primer lugar en la reclamación, y los modificadores informativos en segundo, tercer o cuarto lugar.

Hable sobre servicios preventivos y exámenes de detección con sus pacientes

Medicare paga una gama completa de servicios preventivos y evaluaciones: Promover, proporcionar y educar a los pacientes de Medicare sobre servicios preventivos que pueden salvar vidas es esencial.
CMS ha desarrollado una Tabla interactiva de servicios preventivos Sitio Web externo (en inglés) para ayudar a la comunidad de atención médica a identificar los códigos HCPCS/CPT, los códigos de diagnóstico, los requisitos de cobertura, los requisitos de frecuencia y la responsabilidad del beneficiario para cada servicio preventivo de Medicare. Al utilizar esta herramienta, también se identificarán los servicios preventivos que cumplen los requisitos para telesalud. Dichos servicios preventivos tendrán el icono de "elegibles para telesalud".

Lista de facturación para la hepatitis B: Publicación de julio de 2025

Desde el 1 de enero de 2025, CMS amplió la cobertura de vacunación contra la hepatitis B, incluyendo a pacientes que no habían recibido previamente la serie completa de vacunación contra la hepatitis B o a pacientes con historial de vacunación desconocido. Antes de esta ampliación de la cobertura, la vacuna contra la hepatitis B estaba disponible para los pacientes de Medicare con riesgo alto o intermedio de contraer hepatitis B, siempre que la recetara un médico o un osteópata.
Ya no se requiere una orden médica para la administración de la vacuna contra la hepatitis B bajo la Parte B. Por lo tanto, los centros de vacunación masiva pueden usar el proceso de facturación de la lista para presentar reclamaciones de la Parte B de Medicare para las vacunas contra la hepatitis B y su administración. El pago de las vacunas se realiza al 95% del precio promedio al por mayor. El pago por la administración de la vacuna se realiza según la escala nacional de tarifas. Favor de referirse a la MM13937 PDF externo (en inglés) para más información.

MLN Connects revisada: Publicaciones de salud conductual

Recientemente, CMS actualizó tres publicaciones relacionadas con diferentes temas de salud mental:
Cobertura de Medicare y salud mental: las actualizaciones incluyen la incorporación de capacitación para cuidadores, nueva información de codificación y códigos HCPCS y CPT de uso común para servicios de telesalud
Detección y tratamiento del consumo de sustancias: las actualizaciones incluyen la incorporación de una intervención de planificación de seguridad, la prescripción de medicamentos a través de telesalud, información de facturación sobre programas de tratamiento de opioides y otra información de pago
Servicios de detección, intervención breve y referido a tratamiento (SBIRT): las actualizaciones incluyen requisitos de telesalud, programas de tratamiento con opioides, intervención de seguridad para pacientes en crisis y medicación para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides en el departamento de emergencias

Extensiones de telesalud hasta el 30 de septiembre de 2025

Una legislación reciente extendió la exención de restricciones geográficas, restricciones de ubicación sobre dónde se pueden prestar servicios y limitaciones en el alcance de los profesionales que pueden brindar servicios de telesalud. Los pacientes de Medicare en zonas no rurales y en sus hogares pueden continuar recibiendo servicios de telesalud de esta amplia gama de profesionales hasta el 30 de septiembre de 2025. Todos los proveedores elegibles para facturar a Medicare por servicios profesionales pueden brindar telesalud a distancia hasta el 30 de septiembre de 2025. Para obtener más información sobre este tema, favor de revisar la MM13887 Sitio Web externo (en inglés).

Sistema de telecomunicaciones interactivo - Solo audio

En el reglamento final del PFS del CY 2025, CMS modificó permanentemente la definición de "sistema de telecomunicaciones interactivo" para incluir la autorización de la tecnología de comunicación bidireccional en tiempo real, solo de audio, para cualquier servicio de telesalud prestado a un paciente en su domicilio si el médico o profesional de la salud a distancia es técnicamente capaz de usar un sistema de telecomunicaciones interactivo, según la definición anterior, pero el paciente no es capaz de usar tecnología de video o no da su consentimiento para ello. Para el uso de solo audio, los proveedores deben usar el modificador 93, y para los FQHC y RHCS, el modificador FQ. El uso de solo audio se puede usar tanto para pacientes nuevos como para pacientes establecidos.

Centro remoto

Un centro remoto es el lugar donde un médico o profesional brinda servicios de telesalud. Todos los proveedores elegibles para facturar a Medicare por servicios profesionales pueden brindar servicios de telesalud a distancia hasta el 30 de septiembre de 2025. CMS seguirá permitiendo que los profesionales de centros remotos utilicen sus consultorios actuales en lugar de sus domicilios particulares al brindar servicios de telesalud desde su domicilio hasta el 31 de diciembre de 2025.

Centro de origen

Un centro de origen es el lugar donde se encuentra un paciente y recibe servicios médicos a través de telesalud. Para las fechas de servicio hasta el 30 de septiembre de 2025, los pacientes pueden recibir telesalud dondequiera que se encuentren, sin restricciones geográficas. Para las fechas de servicio a partir del 1 de octubre de 2025, se han realizado las siguientes actualizaciones al centro de origen:
Los servicios de telesalud no conductuales ni mentales tendrán requisitos de lugar de origen y restricciones geográficas.
Los servicios de telesalud conductuales o mentales no tendrán requisitos de lugar de origen ni restricciones geográficas, y los pacientes podrán recibir telesalud dondequiera que se encuentren
Para más información, favor de consultar el folleto de MLN MLN901705 PDF externo (en inglés).

Restricciones geográficas del centro de origen

Comenzando el 1 de octubre de 2025, el centro de origen debe estar ubicado en un área rural / área de escasez de profesionales de la salud (HPSA), ubicado en un condado que no esté incluido en un área estadística metropolitana (MSA) o una entidad que participe en un proyecto de demostración de telemedicina federal. Utilice el Analizador de elegibilidad para pagos de telesalud de Medicare Sitio Web externo (en inglés) para verificar si un centro cualifica para el reembolso de telesalud de Medicare.

Errores principales de reclamación

Recibimos reclamaciones que fueron rechazadas para las fechas de servicio entre 1 de enero de 2025 al 31 de marzo de 2025, y encontramos que los principales errores de reclamación fueron:
Reclamaciones duplicadas
Errores de elegibilidad
Cargos no cubiertos
Servicios no cubiertos porque el pagador no los considera una necesidad médica
El beneficio de este servicio está incluido en el pago o la asignación de otro servicio o procedimiento que ya se ha adjudicado
El procedimiento facturado excede el máximo de unidades de servicio reportadas
Los errores de presentación de reclamaciones más comunes, sus descripciones y resoluciones se pueden encontrar en Principales denegaciones de reclamaciones. (JN).

Denegaciones: Reclamaciones duplicadas

Una denegación duplicada indica que se presentó más de una reclamación para el mismo caso:
Servicio
Paciente
Fecha de servicio (DOS)
Una reclamación ya se ha procesado o pagado y es un duplicado exacto de una reclamación presentada anteriormente. Puede evitar denegaciones duplicadas permitiendo el procesamiento de las reclamaciones, verificando su estado antes de volver a facturarlas en SPOT o el sistema de respuesta de voz interactiva (IVR), o esperando 30 días antes de volver a enviar una reclamación.

Denegaciones: Errores de elegibilidad

Una denegación por error de elegibilidad incluye lo siguiente:
Gastos incurridos antes de la cobertura: los servicios se prestaron antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura de Medicare del paciente.
La reclamación no está cubierta por este contratista pagador: el paciente está cubierto por un Plan Medicare Advantage (MAP) o está cubierto por un hospicio y los servicios están relacionados con el diagnóstico de hospicio.
El registro muestra que Medicare es el pagador secundario del paciente: esta reclamación debe enviarse primero a la aseguradora principal del paciente.
Puede evitar denegaciones de elegibilidad al evaluar la elegibilidad de su paciente, verificar la cobertura de Medicare o determinar la información del Pagador Secundario de Medicare (MSP).

Denegaciones: Servicios no cubiertos

En la remesa, aparecerá el mensaje 96. Esto significa que un servicio considerado no cubierto por Medicare es simplemente uno que nunca está cubierto por el programa Medicare. Algunos ejemplos son la atención dental de rutina, las dentaduras postizas, la cirugía estética o los artículos de cuidado personal. Puede evitar esta denegación asegurándose de que el servicio esté cubierto por Medicare antes de realizarlo o facturarlo. Consulte el folleto MLN MLN906765.

Denegaciones: Beneficio incluido en el pago de otro servicio

Usted verá el mensaje de remisión 97 para esta denegación, lo que significa que el beneficio de este servicio está incluido en el pago/asignación de otro servicio/procedimiento ya adjudicado. Esta denegación puede estar acompañada de alguno de los siguientes RARCs:
M15 (Los servicios o pruebas facturados por separado se han agrupado, ya que se consideran componentes del mismo procedimiento. No se permite el pago por separado).
M144 (El pago de la atención preoperatoria o posoperatoria está incluido en la asignación para la cirugía o el procedimiento).
Usted puede prevenir estos dos RARC específicos mediante:
M15 - Si el código de procedimiento tiene un estado "B" en la base de datos de la Lista de Honorarios Médicos de Medicare (MPFS), el servicio no debe facturarse a Medicare.
M144 - Si un modificador corresponde a la reclamación, aplique el modificador correspondiente y vuelva a enviarla. Envíe solo las líneas corregidas. Si vuelve a enviar la reclamación completa, se denegará la reclamación por duplicado. Además, puede solicitar una reapertura o una apelación.

Errores de elegibilidad: Coordinación de beneficios

En la remesa, recibirá el mensaje 22, lo que significa que esta atención podría estar cubierta por otro pagador según la coordinación de beneficios. Estas denegaciones ocurren cuando una reclamación se presenta como principal y CWF indica que otro seguro es principal a Medicare. Puede evitar esta denegación verificando la elegibilidad a través de SPOT, presentando las reclamaciones primero al seguro principal del paciente y luego a Medicare para el pago secundario, y presentando las reclamaciones oportunamente a la aseguradora correspondiente.

Discusión abierta

Se pueden enviar sugerencias sobre temas, fechas y horarios por correo electrónico a Janice.Mumma@novitas-solutions.com.
Nuestra próxima reunión del POE AG será el 13 de noviembre de 2025.
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