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Minutas del POE-AG de la Parte A de Florida y las Islas Vírgenes de los EE. UU. – 22 de julio de de 2025
Last Modified: 7/31/2025
Location: FL, USVI
Business: Part A
Jurisdicción N
Medicare Parte A
22 de julio de 2025
Janice Mumma, supervisora, dio la bienvenida a los miembros y repasó las directrices actuales del comité.
Janice informó que el propósito del POE AG es ayudar al contratista en la creación, implementación y revisión de eventos de educación para proveedores. Llevamos a cabo esta reunión para permitir que los proveedores brinden comentarios sobre temas de capacitación, materiales de educación para proveedores, fechas y horarios de eventos de educación para proveedores.
El grupo discutió la asistencia a los webinarios anteriores. Se revisaron las actividades con mayor y menor asistencia del trimestre anterior y se solicitó retroalimentación.
Se revisaron las próximas actividades para lo que resta de julio de 2025. El calendario de agosto está en desarrollo y se publicará próximamente.
Janice repasó la página web de CMS, específicamente la página de la
Sala de prensa 
(en inglés). La página de la Sala de Prensa ofrece la información más reciente sobre lo que está sucediendo en el mundo de Medicare. Consulte la página para ver los comunicados más recientes. El 9 de julio se envió un mensaje a la lista de correo de CMS informando que ya está abierta la inscripción para la teleconferencia sobre “Transición para la revisión del estado de los pacientes hospitalizados de estadía corta”.
¡Inscríbase ahora! 
(en inglés).
Ofrecemos una gran variedad de oportunidades educativas. Los temas que se ofrecen en nuestros webinarios en vivo son específicos de cada especialidad y abarcan diversos temas, e incorporan requisitos, procesos e instrucciones de Medicare en tiempo real sobre cómo prevenir errores frecuentes y costosos.
La serie de talleres de webinarios “Manténgase Conectado” consta de eventos temáticos enfocados en describir los requisitos de CMS, incluyendo cobertura, facturación, etc. Nuestra serie de talleres de webinarios “Navegador de Medicare” consiste en ayudar a los proveedores a navegar, identificar, realizar y enviar las tareas necesarias de Medicare. Para obtener más información, visite nuestra
página web. Se revisaron los próximos temas que serán cubiertos. Vea nuestro
calendario de eventos para actualizaciones mensuales.
Próximamente se llevará a cabo el Simposio virtual de 2025 de First Coast. Las fechas son del 21 al 23 de octubre de 2025. Nos centraremos en el cumplimiento de Medicare, la mitigación de riesgos, la integridad del programa y la prevención del fraude. ¡Esté atento a nuestro
sitio web y a nuestras comunicaciones por correo electrónico para obtener actualizaciones! Janice solicitó al grupo que enviara sugerencias sobre cómo comunicar nuestras oportunidades educativas a la comunidad de proveedores.
First Coast tiene una gran variedad de recursos en
Aprendizaje al momento. Estos recursos están diseñados para que usted participe en la educación de Medicare a su propio ritmo, según su horario.
First Coast está activo en redes sociales. LinkedIn y YouTube están activos. Suscríbase hoy y promocione estas herramientas entre sus colegas.
¡First Coast estrenará un nuevo sitio web! Enviaremos comunicaciones por correo electrónico y organizaremos webinarios acerca de la navegación antes del lanzamiento este otoño.
CMS desarrolló el programa CERT para calcular la tasa de pagos indebidos del sistema de pago por servicios mediante tarifa fija (FFS) de Medicare. Recientemente, renovamos la página de CERT y proporcionamos varios recursos nuevos. Visite la
página de CERT en nuestro sitio web para obtener más información. También se analizó el proceso de CERT. Asegúrese de tener la dirección postal correcta registrada para recibir las Solicitudes de Documentación Adicional (ADR) a tiempo. Si no responde a estas ADR, recibirá denegaciones de reclamaciones.
Durante el período de informe de 2024, uno de los factores que impulsaron los pagos indebidos del FFS de Medicare fueron los centros de enfermería especializada. El monto nacional proyectado de pagos indebidos para servicios de SNF durante el período de informe de 2024 fue de $5.9 mil millones, lo que resultó en una tasa de pagos indebidos del 17.2%.
Razones más comunes para las denegaciones de SNF:
• Los errores de codificación de HIPPS no respaldan el informe de los artículos del MDS
• Falta total o falta de certificaciones / recertificaciones oportunas / certificaciones retrasadas
• Falta de órdenes médicas autenticadas para servicios de SNF, terapias de rehabilitación y/o dietas modificadas mecánicamente
• Falta de documentación médica o de enfermería que respalde servicios de SNF o terapias razonables y necesarios
• Falta de MDS de 5 días con ARD en el repositorio
• Falta de respuesta a la ADR
Los sobrepagos ocurren cuando a un proveedor se le paga más de la cantidad adeudada y pagadera según las leyes y reglamentaciones vigentes. Cuando se identifica un sobrepago durante la revisión de la reclamación del CERT, estamos obligados a reclamar el dinero adeudado. Ajustaremos la reclamación original como corresponda y enviaremos una carta de demanda al proveedor al que se le pagó por los servicios facturados. La carta de demanda especifica el motivo de la denegación / reducción del CERT e incluye información sobre los recursos disponibles en virtud de este proceso.
Los proveedores pueden apelar las determinaciones del CERT y deben dirigirnos sus solicitudes de apelación. Para obtener instrucciones específicas sobre cómo presentar una apelación, visite nuestra
página web de apelaciones.
Se recibió un comentario sobre una carta de incumplimiento enviada por CMS. Janice solicitó una copia de la carta, y Úrsula indicó que iba a averiguar.
Las actualizaciones de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) se realizan trimestralmente. Además de las actualizaciones de la NCCI, también se incluyen actualizaciones de las modificaciones de procedimiento a procedimiento (PTP), los códigos complementarios (AOC) y las modificaciones médicamente improbables (MUE). Para minimizar los errores de codificación y facturación, se recomienda a los proveedores que revisen las actualizaciones en el
sitio web 
(en inglés) de CMS.
Se ha publicado la actualización trimestral del OPPS. Entre los aspectos más destacados se encuentran las nuevas vacunas contra el COVID-19, la influenza y el virus respiratorio sincitial; el Panel Editorial del CPT de la AMA estableció 23 nuevos códigos PLA, específicamente los códigos CPT del 0552U al 0574U; el cambio retroactivo del indicador de estado para los códigos CPT 98980 y 98981; y los nuevos códigos CPT de categoría III. Para obtener más información sobre estas actualizaciones, consulte
MM14091 
(en inglés).
Con vigencia a partir del 1 de julio de 2025, CMS está realizando los siguientes cambios:
• Actualización del costo unitario promedio más reciente de los medicamentos para diálisis renal que son equivalentes orales a los medicamentos inyectables, con base en los precios más recientes obtenidos del Buscador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare, vigente a partir del 1 de julio de 2025.
• Adición o eliminación de artículos y servicios de diálisis renal de la lista de servicios atípicos, según sea necesario.
• Revisión de la tarifa promedio de dispensación de los Códigos Nacionales de Medicamentos (NDC) que cualifican para servicios atípicos a $0.56 por NDC al mes para las reclamaciones con fechas de servicio en p después del 1 de julio de 2025.
Consulte la
CR 14089 
(en inglés) para obtener más información.
Para las reclamaciones recibidas en o después del 1 de julio de 2025, existe un nuevo código de condición (CC) KX. Se requiere documentación en archivo que respalde el cumplimiento de los requisitos especificados en la política médica. Además, existe un nuevo código de valor (VC) 92, vigente para las reclamaciones recibidas en o después del 1 de enero de 2026. Este VC permite a los proveedores informar el costo de la factura de fármacos y productos biológicos cuando lo exija la reglamentación federal. Debe utilizarse con la categoría de ingresos 0636. Consulte la
CR 13803 
(en inglés) para obtener más información.
A partir del 1 de septiembre de 2025, las revisiones del estado de los pacientes hospitalizados de estadía corta en hospitales de cuidados intensivos, hospitales de cuidados a largo plazo y centros psiquiátricos para pacientes internados pasarán de las Organizaciones de Mejora de la Calidad (QIO) de Atención Centrada en el Beneficiario y la Familia (BFCC) (BFCC-QIO) a los MAC. Los MAC revisarán una muestra de reclamaciones de prepago de la Parte A de Medicare como parte de nuestro programa actual de Investigación y Educación Enfocada (TPE). Para obtener más detalles sobre este programa, consulte la
página web 
(en inglés) de CMS.
Las reclamaciones serán procesadas y se revisará uno de los siguientes estados:
• PB9997 - Aprobada para pago
• DB9997 - Denegación
• RB9997 - Rechazo
• TB9997 - RTP
Los códigos principales de RTP para el primer trimestre de 2025 fueron: código de denegación (RC) 34963, código de denegación (RC) U5065, y el código de denegación (RC) 34977.
RC 34963: Este RC indica que el médico tratante que figura en la página 3 no es válido o que el nombre registrado no coincide con el que figura en PECOS. Este RC se observa con mayor frecuencia en reclamaciones de terapia ambulatoria, donde el proveedor informa el NPI y el nombre del terapeuta, cuando en realidad, el nombre y el NPI deberían ser los del médico que certificó el plan de atención. Para corregir este código de denegación, si ingresó el NPI y el nombre del terapeuta, reemplácelos con el médico que firmó el plan de atención y vuelva a enviarlo.
RC U5065: Este RC indica que la fecha de inicio de la reclamación es anterior a la fecha en que entró en vigencia el Identificador de Beneficiario de Medicare (MBI) en el archivo XWALK del Archivo Común de Trabajo (CWF) y que el MBI es la ocurrencia más antigua en el archivo XWALK de HIC para el beneficiario en el CWF. Es posible que el paciente haya recibido una nueva tarjeta de MBI. Asegúrese de validar la elegibilidad en cada consulta, utilice SPOT para validar el MBI del paciente, corrija y vuelva a enviar la reclamación.
RC 34977: Este RC indica que la ubicación del consultorio informada en la reclamación, la ubicación del consultorio para pacientes ambulatorios "fuera del campus", no coincide con la dirección en PECOS. La coincidencia debe ser exacta, incluso si hay errores tipográficos. Con DDE, revise la opción 10 de la pantalla de consulta de la dirección del consultorio del proveedor para ver cómo se informaron las ubicaciones del consultorio en PECOS. Si la dirección aparece, corríjala en la reclamación y vuelva a enviarla.
Los principales motivos de los códigos de rechazo para el primer trimestre de 2025 fueron: RC 38200, RC U5233, RC C7010.
RC 38200: Este RC indica que esta reclamación es un duplicado exacto de una reclamación presentada anteriormente. Deberá verificar y revisar los servicios presentados con el historial de reclamaciones. Si se deben incluir cargos adicionales en una reclamación anterior, deberá presentar un ajuste en lugar de una nueva reclamación. Si la reclamación rechazada es un duplicado exacto de una reclamación previamente procesada y finalizada, no es necesario realizar ninguna acción.
RC U5223: Este RC indica que no se puede realizar un pago de Medicare porque el período cubierto por el estado de cuenta coincide con un período de inscripción en un plan Medicare Advantage o se superpone con él. Para resolver este código de denegación, es importante verificar la elegibilidad del paciente para las fechas de servicio antes de presentar su reclamación. Se recomienda obtener todas las tarjetas de seguro que tenga el beneficiario y verificar que la información sea correcta y esté actualizada. Si el período cubierto por el estado de cuenta coincide con un período de inscripción en un plan Medicare Advantage o se superpone con él, presente la reclamación al plan Medicare Advantage para su pago.
RC C7010: Este RC indica que la fecha del servicio coincide con un episodio de hospicio. Esto significa que el paciente seleccionó hospicio o que la agencia de hospicios no ha presentado su última reclamación para cerrar el episodio. En ese caso, deberá contactar a la agencia de hospicios y solicitarles que presenten su última reclamación. Una vez hecho esto, podrá ajustar y volver a presentar sus reclamaciones. Si los servicios prestados no están relacionados con la enfermedad terminal, deberá ajustar su reclamación para agregar el código de condición 07.
Los principales motivos de los códigos de rechazo para el primer trimestre de 2025 fueron: RC 5ARAN, RC 39928, RC 54NCD.
RC 5ARAN: Este RC indica que la información proporcionada no respalda la necesidad del servicio o artículo. Estos servicios no están cubiertos porque el pagador no los considera razonables ni necesarios. Revise las páginas de su reclamación y su historial médico. Si faltó un código de diagnóstico cubierto al presentar la reclamación, siga el proceso de reapertura. Si la reclamación se codificó correctamente, siga el proceso de apelación con su historial médico como prueba.
RC 39928: Este RC es un código de denegación a nivel de reclamación para reclamaciones con todas las líneas denegadas. Consulte el nivel de línea para determinar el motivo por el cual se denegaron las líneas y quién es responsable. Las denegaciones a nivel de línea pueden estar disponibles en la página 2 de Reclamación, donde encontrará información adicional sobre las denegaciones.
RC 54NCD: Este RC indica que ninguno de los diagnósticos de la reclamación respalda la necesidad médica del servicio y no se proporcionó documentación que justifique la necesidad médica. Valide la NCD para asegurar que se cumplan los criterios de cobertura. Si se omitió un código de diagnóstico, solicite una redeterminación.
Para ayudar a su centro a evitar los errores analizados, genere y revise informes mensuales, incluido el informe 201 del DDE, de la oficina o de la empresa de software de facturación, monitoree las tendencias, identifique y resuelva los problemas rápidamente y comunique esta información a su personal.
Medicare paga por un agama completa de servicios preventivos y pruebas de detección: Es esencial promover, proporcionar y educar a los pacientes de Medicare sobre servicios preventivos que pueden salvar vidas.
CMS desarrolló una
tabla de servicios preventivos 
(en inglés) interactive para ayudar a la comunidad de atención médica a identificar los códigos HCPCS / CPT, los códigos de diagnóstico, los requisitos de cobertura, los requisitos de la frecuencia y la responsabilidad del beneficiario para cada servicio preventivo de Medicare. Cuando utilice esta herramienta, también identificará los servicios preventivos para telesalud. Esos servicios preventivos tendrán el icono de “elegible para telesalud”.
Se recibió un comentario acerca de una aclaración sobre el código de denegación C7010. Un plan MA de Aetna no pagaría un servicio médico indicando lo siguiente: “Los beneficiarios del plan MA pueden revocar su elección de hospicio en cualquier momento, pero el MAC seguirá pagando la reclamación como si estuvieran inscritos en Medicare hasta el primer día del mes siguiente a la fecha de revocación de hospicio”. Úrsula indicó que esta información es correcta. Es necesario contactar a la administración del seguro social para hacerles saber que el paciente está revocando su selección de hospicio.
Nuestra próxima reunión del POE AG será el 11 de noviembre de 2025.
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