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Last Modified: 9/9/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Cálculo de pagos extraordinarios para el sistema de pago prospectivo de pacientes internos (IPPS)

La sección 1886(d)(5)(A) de la Ley de Seguro Social (the Act) establece pagos de Medicare a los hospitales que participan en Medicare, además de los pagos prospectivos básicos, en los casos en que se incurre en costos extraordinariamente altos. Para calificar para recibir pagos extraordinarios, el caso debe alcanzar costos que sean superiores al monto del costo mínimo a pagar de pérdida fija (el monto en dólares en que los costos de un caso deben superar los pagos para reunir los requisitos como extraordinarios). Las reglamentaciones que rigen los pagos para los costos operativos en virtud del sistema de pagos prospectivos de pacientes hospitalizados (Inpatient Prospective Payment System, IPPS) se encuentran en 42 CFR del código de reglamentaciones federales (Code of Federal Regulations, CFR), parte 412. Las reglamentaciones específicas que rigen los pagos de los casos extraordinarios se encuentran en 42 CFR 412.80 PDF externo (en inglés) a través de 412.86 PDF externo (en inglés).
A fin de determinar si los costos de un caso superan el mínimo extraordinario de pérdida fija, a los cargos cubiertos para el caso se aplican las relaciones costo-cargo específicas del hospital. Los pagos para los casos elegibles se realizan, entonces, en función de un factor de costos marginales, que es un porcentaje de los costos por encima del mínimo. Para el año fiscal (fiscal year, FY) federal 2015, el mínimo extraordinario de pérdida fija existente es de $21,821. CMS publica el mínimo extraordinario en el reglamento final del IPPS Sitio Web externo (en inglés) anual.
La determinación actual con respecto a si un caso reúne los requisitos o no para pagos extraordinarios toma en cuenta tanto los costos operativos como de capital y los pagos del grupo de diagnósticos relacionados (diagnosis-related group, DRG). Es decir, los costos operativos y de capital combinados de un caso deben superar el mínimo extraordinario de pérdida fija, a fin de reunir los requisitos para un pago extraordinario. Los costos operativos y de capital se computan en forma separada multiplicando los cargos totales cubiertos por las relaciones costo operativo y de capital-cargo. Los costos operativos y de capital estimados se comparan con el mínimo de pérdida fija después de dividir el mínimo en una parte operativa y en una parte de capital (para ello, primero se suman las relaciones operativas y de capital, y luego se determina la proporción del total que comprenden las relaciones operativas y de capital, y se aplican estos porcentajes al mínimo de pérdida fija). Los mínimos se ajustan también por el índice salarial del área (y el factor de ajuste geográfico de capital) antes de compararlos con los costos operativos y de capital del caso. Por último, el pago extraordinario se basa en un factor de costos marginales igual al 80 por ciento de los costos operativos y de capital combinados que superen el mínimo de pérdida fija (90 por ciento para los DRG de quemaduras).
Para las altas hospitalarias producidas a partir del 8 de agosto de 2003 inclusive, toda conciliación de pagos extraordinarios se basará en las relaciones costo operativo y de capital-cargo calculadas en función de la relación de costos a cargos calculada a partir del informe de costos pertinentes y los datos de cargos determinados al momento de liquidarse el informe de costos que coincida con el alta hospitalaria.
Aplicable para las altas hospitalarias que se produzcan a partir del 8 de agosto de 2003 inclusive, al momento de realizar la conciliación, los pagos extraordinarios pueden ajustarse para incluir el valor tiempo de cualquier pago insuficiente o en exceso. Todo ajuste se basará en un índice ampliamente disponible que el Secretario establecerá por adelantado y se aplicará desde la mitad del período de informe de costos hasta la fecha de conciliación.

Relaciones costo a cargo

Como se explicó anteriormente, a fin de determinar si los costos de un caso superan el mínimo extraordinario de pérdida fija, a los cargos cubiertos para el caso se aplican las relaciones costo-cargo específicas del hospital. Para obtener un análisis más detallado acerca de las relaciones costo-cargo, consulte el reglamento final de 2018 PDF externo (en inglés).
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