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Last Modified: 9/10/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Sistema de pagos prospectivos para pacientes ambulatorios (OPPS) para hospitales y centros de salud mental comunitaria (CMHC)

La Sección 4523 de la Balanced Budget Act (BBA) de 1997 otorga facultades a CMS para implementar un sistema de pago prospectivo (prospective payment system, PPS) bajo Medicare para los servicios ambulatorios de hospital, determinados servicios de la Parte B proporcionados a pacientes hospitalizados que no tienen cobertura de la Parte A y servicios de hospitalización parcial proporcionados por Centros de salud mental comunitaria. Las disposiciones de esta sección fueron modificadas adicionalmente por las Secciones 201 y 202 de la Ley de Ajuste Presupuestario (Balanced Budget Refinement Act, BBRA) de 1999.
Todos los servicios pagados bajo el nuevo PPS se clasifican en grupos denominados Clasificaciones de Pago Ambulatorio (Ambulatory Payment Classifications, APC). Los servicios incluidos en cada APC son similares desde el punto de vista clínico y en términos de los recursos que ellos requieren. Se establece una tarifa de pago para cada APC. Dependiendo de los servicios proporcionados, los hospitales pueden cobrar más de un APC por una consulta.
La Sección 4523 de la BBA también cambió la forma en que se determina el coaseguro del beneficiario para los servicios incluidos en el PPS. Inicialmente, se calculará un monto de coaseguro para cada APC basado en el 20 por ciento de la mediana del cargo nacional para los servicios incluidos en la APC. El monto de coaseguro para una APC no cambiará hasta el momento en que el monto represente el 20 por ciento del pago total de la APC. Además, la Sección 204 de la BBRA establece que ningún monto de coaseguro puede ser superior al deducible del hospital de pacientes hospitalizados en un año determinado.
Tanto el pago total de la APC, como la parte pagada, como los montos de coaseguro se ajustarán para reflejar las variaciones geográficas salariales utilizando el índice salarial hospitalario y suponiendo que la parte del pago/coaseguro atribuible al costo laboral es del 60 por ciento.
La norma definitiva de los CMS para el nuevo sistema se publicó en el Registro Federal (FR) el 7 de abril de 2000 (65 FR 18434). El nuevo sistema entró en vigencia el 1 de agosto de 2000.
Para obtener más información acerca de este tema y el impacto que la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) tiene en la bolsa del mercado del OPPS, visite el sitio web de CMS Sitio Web externo (en inglés). El sitio web tiene enlaces que permiten acceder a guías, transmisiones y descargas.
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