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El Código de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR), en
42 CFR 413.89(e) 
(en inglés), define los criterios de una deuda incobrable de Medicare admisible. Establece que la deuda incobrable de Medicare debe cumplir cuatro criterios básicos. El Provider Reimbursement Manual (PRM) 15-1 reproduce estos requisitos en el
Capítulo 3, Sección 308 
(en inglés).
• La deuda debe estar relacionada con servicios cubiertos y originarse en montos correspondientes a deducibles y coaseguros
• El proveedor debe poder establecer que se hicieron esfuerzos de cobro razonables
• La deuda debe ser realmente incobrable cuando se reclama sin valor y;
• Según una opinión comercial sensata, debe haberse determinado que no existía probabilidad alguna de recuperación en ningún momento en el futuro.
El
42 CFR 413.89(f) 
(en inglés), establece que los deducibles y coaseguros incobrables de Medicare deben asignarse a deudas incobrables en el período contable en el que se determine que la deuda incobrable no tiene valor. Por ejemplo, una deuda incobrable que correctamente pasa a pérdidas en los libros de los proveedores como deuda incobrable después del informe actual de costos de cierre del año fiscal de Medicare del proveedor debe reclamarse en el próximo informe de costos de Medicare, incluso si el proveedor no ha presentado su último informe de costos, debido a que todavía no es exigible. Las deudas incobrables sólo pueden reclamarse en un informe de costos del proveedor después que hayan cesado todos los esfuerzos de cobro, incluidos los esfuerzos realizados a través de una agencia externa especializada en el cobro de deudas.
Para que se considere un esfuerzo de cobro razonable, el
Provider Reimbursement Manual,
PRM 15-1, capítulo 3, sección 310 (en inglés), requiere que el esfuerzo de un proveedor para cobrar montos correspondientes a deducibles y coaseguros de Medicare sea similar al esfuerzo que realiza el proveedor para cobrar montos comparables de pacientes no pertenecientes a Medicare. Específicamente, el esfuerzo de cobro debe implicar la emisión de una factura al momento o poco después del alta hospitalaria o la muerte del beneficiario, a nombre de la persona responsable de las obligaciones financieras personales del paciente. Los retrasos en el envío de una primera factura a tiempo podrían dar lugar a la desestimación de la reclamación por deudas incobrables. Durante nuestra prueba de deudas incobrables, utilizaremos los siguientes estándares para definir la puntualidad de la facturación del coaseguro/deducible:
• Vigente para Períodos de Reporte de Costos que comiencen a partir del 01 de octubre de 2020: Los proveedores deben emitir la primera factura dentro de los 120 días posteriores a la última: (1) La fecha de la remesa de pago de Medicare que se produce a partir del procesamiento de la reclamación por los servicios prestados al beneficiario que genera los montos de costos compartidos del beneficiario; (2) la fecha de la remesa de pago del pagador secundario del beneficiario, si lo hubiere; y (3) la fecha de la notificación de que el pagador secundario del beneficiario no cubre los servicios prestados al beneficiario.
Adicionalmente, el PRM indica que el esfuerzo de cobro debe incluir otras acciones, como facturaciones posteriores, cartas que reclaman el cobro y llamadas telefónicas o contactos personales que constituyen un esfuerzo de cobro verdadero, antes que simbólico. El esfuerzo de cobro del proveedor puede incluir recurrir o amenazar con recurrir a acciones judiciales para obtener el pago.
El
capítulo 3, sección 310(A) (en inglés), del PRM 15-1 permite que el esfuerzo de cobro del proveedor incluya la contratación de una agencia especializada en el cobro de deudas en forma adicional a las facturaciones posteriores, las cartas de seguimiento, las llamadas telefónicas y los contactos personales. Cuando se contrata una agencia especializada en el cobro de deudas, Medicare espera que el proveedor remita a la agencia todos los cargos de pacientes no cobrados por un monto similar a la agencia, independientemente de la clase de paciente. El requisito del "monto similar" puede incluir los cargos no cobrados que superen un monto mínimo especificado. Por lo tanto, si un proveedor remite a una agencia especializada el cobro de deudas de los cargos no cobrados de un paciente no perteneciente a Medicare por un monto comparable con los montos correspondientes a deducibles y coaseguros de Medicare individuales adeudados al proveedor por su paciente de Medicare, Medicare establece que el proveedor también debe remitir a la agencia especializada en el cobro de deudas los montos no cobrados correspondientes a deducibles y coaseguros de Medicare. Cuando se contrata una agencia especializada en el cobro de deudas, las prácticas de la agencia pueden incluir recurrir o amenazar con recurrir a acciones judiciales para obtener el pago.
De acuerdo con el
PRM 15-1, capítulo 3, sección 310(B) (en inglés), cuando una agencia especializada en el cobro de deudas obtiene el pago de una cuenta por cobrar, el monto total cobrado debe acreditarse a la cuenta del paciente y la tarifa que se abona por el cobro debe imputarse a costos administrativos. Por ejemplo, si una agencia cobra $40 de un beneficiario, y su tarifa es del 50%, la agencia conserva $20 en concepto de su tarifa por los servicios de cobro y envía $20 (el saldo) al proveedor. El proveedor registra el monto total cobrado al paciente por la agencia ($40) en la cuenta por cobrar del paciente y registra la tarifa de cobro ($20) en costos administrativos. La tarifa cobrada por la agencia especializada en el cobro de deudas es simplemente un cargo por brindar el servicio de cobro y, por lo tanto, no se trata como una deuda incobrable.
El
Capítulo 3, Sección 310.2 (en inglés), del PRM 15-1 se conoce comúnmente como la norma de los 120 días. Esta dispone que, si después de haberse realizado intentos razonables y habituales para cobrar una factura, pendiente de pago por más de 120 días a partir de la fecha en que se envía al beneficiario la primera factura por correo, la deuda puede considerarse incobrable. Cualquier pago que se reciba del beneficiario interrumpe el plazo de 120 días del plazo de incobrabilidad.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una moratoria para deudas incobrables como parte de la Ley de Conciliación del Presupuesto General (Omnibus Budget Reconciliation Act) de 1987, en la sección 4008(c). Por el contrario, de acuerdo con el
PRM 15-1, Capítulo 3, Sección 310 (en inglés), que permite que una deuda incobrable se pase a pérdidas (cuando la deuda ha sido devuelta por la agencia especializada en el cobro de deudas por ser incobrable) la deuda incobrable no sería admisible si se pasara a pérdidas cuando se envía para su cobro y el proveedor no puede probar que el intermediario permitía esta práctica antes del 1 de agosto de 1987.
Un enfoque adicional y que se utiliza con frecuencia para determinar si una deuda no puede cobrarse por otros medios consiste en determinar si un beneficiario es indigente o médicamente indigente. El
PRM 15-1, capítulo 3, sección 312 (en inglés), sostiene que un proveedor puede considerar que los beneficiarios de Medicare son indigentes o médicamente indigentes cuando estas personas también hayan sido determinadas elegibles para Medicaid, ya sea como personas categóricamente necesitadas o como personas médicamente necesitadas, respectivamente.
Un enfoque utilizado con menor frecuencia consiste en que el proveedor aplique los métodos habituales para determinar la indigencia de los pacientes al caso del beneficiario de Medicare, de acuerdo con las pautas establecidas en el
PRM 15-1, capítulo 3, sección 312 (en inglés). Este establece que:
• La indigencia del paciente debe ser determinada por el proveedor, no por el paciente (es decir, no puede considerarse prueba de indigencia la declaración firmada por el paciente de su incapacidad de pagar sus facturas médicas)
• El proveedor debe tener en cuenta los recursos totales del paciente, lo cual incluye, entre otros factores, un análisis de los bienes (sólo los que pueden convertirse en efectivo y que sean innecesarios para la vida cotidiana del paciente), las deudas, sus ingresos y los gastos. Al realizar este análisis, el proveedor debe tener en cuenta cualquier circunstancia atenuante que pueda afectar la determinación de la indigencia del paciente
• El proveedor debe determinar que no haya otra fuente que no sea el paciente que pueda ser legalmente responsable por la factura médica del paciente, por ejemplo, el Título XIX, una agencia de asistencia social local y un tutor legal
• Y el expediente del paciente debe contener la documentación del método mediante el cual se determinó la indigencia, además de toda la información de respaldo que pruebe la determinación
Una vez que se determina la indigencia y que el proveedor llega a la conclusión que no se ha producido ninguna mejora en la situación económica del beneficiario, la deuda puede considerarse incobrable en relación con el beneficiario, sin aplicar los procedimientos descritos en el
PRM 15-1, capítulo 3, sección 310 (en inglés).
De acuerdo con el
42 CFR 413.89(b) (2) (en inglés), las tarifas de beneficencia son reducciones en los cargos efectuados por el proveedor debido a la indigencia o la indigencia médica del paciente. El costo de la atención gratuita (servicios no remunerados) brindada en virtud de una obligación establecida por la Ley de Hill-Burton se considera tarifa de beneficencia. En virtud de Medicare, los costos de los servicios cubiertos brindados a beneficiarios no deben ser soportados por personas que no estén cubiertas por el programa de Medicare y, a la inversa, los costos de los servicios brindados a personas que no sean beneficiarios no deben ser soportados por el programa de Medicare, según se indica en el
42 CFR 413.89(d) PRM 15-1, capítulo 3, sección 328 (en inglés), aclara que la atención de beneficencia, la atención de cortesía y las tarifas de terceros pagadores no son costos de Medicare reembolsables y no pueden reclamarse como deudas incobrables de Medicare.
No se pagan deudas incobrables (costos no cobrados atribuibles a deducibles y coaseguros incobrables que surgen de servicios cubiertos brindados a beneficiarios, que se consideran al calcular el pago a los proveedores a quienes se les hace un reembolso en función del criterio de costo razonable) con respecto a los servicios pagados en virtud del manual de tarifas fijas de Medicare para médicos y profesionales de la salud. En el caso de tarifas fijas (es decir, terapias para pacientes no hospitalizados basadas en tarifas después del 1 de enero de 1999 y servicios de ambulancia después del 1 de abril de 2002), el pago no se basa en los costos incurridos; antes bien, el pago se efectúa sobre la base de la tarifa fijada para el servicio específico prestado. Ya sea que una tarifa fija se base en los cargos o en los recursos, el pago no está relacionado con un desembolso específico de costos en relación con un servicio por parte de los proveedores y no representa el concepto de costo no recuperado. Las deudas incobrables solo son admisibles cuando se trata de una entidad a la cual se efectúa el pago en función del criterio de costo razonable.
Basándose en la teoría que las deudas incobrables deben estar relacionadas con los servicios que se basan en el criterio de reembolso de costos, las deudas incobrables de una organización de mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare no pueden reclamarse en el informe de costos de Medicare. De acuerdo con CMS, Medicare paga a la mayoría de las HMO en forma capitada, y cualquier acuerdo entre un hospital u otro proveedor y una HMO constituye un acuerdo de naturaleza contractual entre ambos. Cuando una HMO envía a un paciente que es miembro a un proveedor para que reciba servicios y el paciente no paga los montos correspondientes a coaseguros y deducibles, el proveedor debe tratar con la HMO y no con el programa de Medicare.
Los CMS indicaron en la
petición de cambio 2174 (en inglés) que algunos hospitales tienen la política de pasar a pérdidas saldos deudores pequeños en las cuentas por cobrar de los pacientes. Al darse cuenta de que resulta improductivo para el programa de Medicare gastar recursos de auditoría para examinar estas políticas a los fines de un tratamiento uniforme entre todas las clases de pagadores, se determinó que los contratistas deben renunciar a revisar las políticas de los proveedores en el caso de saldos deudores inferiores a $10.
Sin embargo, los hospitales deben continuar cumpliendo su política, que requiere la realización de esfuerzos de cobro antes de pasar los saldos deudores pequeños a pérdidas, y los contratistas están autorizados a no admitir cualquier deuda incobrable que haya sido pasada a pérdidas, independientemente de su monto, si el proveedor no ha facturado al paciente de Medicare los montos correspondientes a deducibles/coaseguros. Adicionalmente, cuando se trata de cualquier saldo deudor pequeño que reste en un monto mayor correspondiente a deducibles y coaseguros de Medicare, debe cumplirse con un esfuerzo de cobro razonable (se aplica la norma de los 120 días).
Las reglamentaciones de Medicare del
42 CFR 413.20 y
413.24 (en inglés), y las instrucciones del programa del
PRM 15-1, capítulo 23, secciones 2300 y 2304 (en inglés), requieren que los proveedores deben mantener registros financieros y datos estadísticos suficientes para la determinación apropiada de los costos pagaderos en virtud del programa. Estos datos deben ser exactos y susceptibles de verificación por el contratista.
Proporcione a la persona encargada de las auditorías una copia de las políticas y los procedimientos para pasar a pérdidas, de cobro y de recuperación.
Para probar una deuda incobrable de Medicare, el
PRM 15-1, capítulo 3, sección 314 (en inglés), establece que el proveedor debe mantener los documentos fuente que respalden su reclamación de una deuda incobrable para cada cuenta. Entre los ejemplos de los tipos de información que deben conservarse, se incluyen, entre otros, el nombre del beneficiario y el número del seguro de salud; las fechas de admisión/alta hospitalaria para las facturas de la Parte A y las fechas de los servicios para las facturas de la Parte B; la fecha de las facturas; la fecha en que se pasó a pérdidas y un desglose del monto incobrable por montos correspondientes a deducibles y coaseguros. Esta lista propuesta tiene fines ilustrativos y no es obligatoria.
Cuando la instalación hospitalaria determina la indigencia con un método que no sea el de la elegibilidad para Medicaid (consulte
Pacientes indigentes), el
PRM 15-1, capítulo 3, sección 312 (en inglés), establece que el expediente del paciente debe contener documentación acerca del método mediante el cual se determinó la indigencia, además de toda la información de respaldo que pruebe la determinación.
Asimismo, el
PRM 15-1, sección 310(B) (en inglés), establece que el esfuerzo de cobro del proveedor debe estar documentado en el expediente del paciente mediante copias de la(s) factura(s), cartas de seguimiento, informes de contacto telefónico y personal, etc.
A fin de asegurar que sus reclamaciones de deudas incobrables cumplan los criterios para el reembolso del informe de costos, le recomendamos que tome en consideración los siguientes puntos cuando prepare sus registros de deudas incobrables:
• Asegúrese de no incluir cuentas que hayan sido objeto de reclamación en años anteriores. Asegúrese también que los registros no contengan cuentas duplicadas para el año actual (esto podría suceder si una reclamación se cancela y posteriormente vuelve a facturarse)
• Asegúrese que la deuda incobrable esté relacionada sólo con deducibles y coaseguros de Medicare pendientes de pago
• Asegúrese que la deuda incobrable se encuentre neta de pagos recibidos del beneficiario o de otros terceros pagadores. Debe poder proporcionar remesas de pagos de terceros o prueba que el deducible/el coaseguro no está cubierto
• Asegúrese que no se incluyan coaseguros relacionados con servicios profesionales de la Parte B de médicos ni servicios para pacientes no hospitalizados basados en tarifas (por ejemplo, servicios de terapia y servicios de mamografía exploratoria)
• Asegúrese que las reclamaciones de deudas incobrables de indigentes se encuentren completamente documentadas con respecto a la determinación de los recursos totales del beneficiario
• En el caso de las cuentas de no indigentes, asegúrese que la actividad de cobro se encuentre documentada en el expediente. Si las cuentas se envían a una agencia especializada en el cobro de deudas, debe poder brindar una evidencia clara que las cuentas han sido devueltas por la agencia
En el caso de pacientes fallecidos, asegúrese que la determinación que no había un acervo hereditario disponible se encuentre completamente documentada. No resulta aceptable la declaración de un familiar supérstite que indique que no hay un acervo hereditario.
Con respecto a la prueba de los registros de deudas incobrables presentados con el informe de costos, tenga en cuenta que el contratista se reserva el derecho de rechazar la petición de un proveedor de presentar registros de deudas incobrables revisados una vez que haya comenzado la revisión de la presentación original del proveedor.
Los proveedores deben utilizar el formulario 339 de los CMS, anexo 2, para reclamar deudas incobrables o una variación del anexo que abarque los atributos del anexo que se indican en el PRM 15-2, PRM 15-2,
capítulo 11, sección 1102 (en inglés). El anexo 2 requiere el nombre del paciente, el ID de Medicare, las fechas del servicio, si el paciente ha sido considerado indigente y su número de Medicaid si este fue el método utilizado para determinar la indigencia, la fecha de la primera factura enviada al beneficiario, la fecha en la que la deuda incobrable se pasó a pérdidas, la fecha de la remesa de pago, el monto correspondiente a deducibles y coaseguros y el total de la deuda incobrable de Medicare reclamada (que debe reducirse en función de las recuperaciones según se indica en una columna separada).
Le solicitamos que su registro de deudas incobrables sea presentado con su informe de costos de Medicare en una planilla de Excel, ya sea en un disquete o un CD-ROM.
En algunos casos, un monto anteriormente pasado a pérdidas como deuda incobrable de Medicare puede recuperarse en un período contable posterior. Cuando esto sucede, el
42 CFR 413.89(f) (en inglés), establece que el ingreso debe utilizarse para reducir el costo de los servicios de beneficiarios para el período durante el cual se realiza el cobro. Asimismo, el
PRM 15-1, Capítulo 3, Sección 316 (en inglés) establece que estas reducciones en los costos reembolsables no deben superar las deudas incobrables reembolsadas para el período anterior aplicable.
Solicitamos que las recuperaciones puedan identificarse fácilmente en sus registros de deudas incobrables presentados o que se encuentren en un registro separado. También solicitamos que los registros se nos entreguen en una planilla de Excel, ya sea en disquete o en CD-ROM, al momento de la presentación de su informe de costos.
Cuando un beneficiario o un tercero en nombre del beneficiario realiza un pago parcial adeudado al proveedor, sin identificar específicamente qué deuda se intenta que cancelar, el
PRM 15-1, capítulo 3, sección 326 (en inglés) establece que el pago debe aplicarse en forma proporcional a los deducibles y los coaseguros de la Parte A, los deducibles y los coaseguros de la Parte B y los servicios no cubiertos. La base para prorratear los pagos parciales es el monto proporcional de los montos adeudados en cada una de las categorías.
El CFR, en el
42 CFR 413.89(h) (en inglés), establece una limitación a las deudas incobrables en el caso de los hospitales. Esta limitación es una reducción del total de deudas incobrables admisibles. La reducción de las deudas incobrables para cada componente está discutida en PRM 15-2, sección 4000 – 4070.
Los proveedores deben cumplir todos los criterios establecidos para una deuda incobrable admisible, según se describe en el
42 CFR 413.89(h) (en inglés), y el
capítulo 3, sección 308 y sección 310 (en inglés), del Provider Reimbursement Manual. De acuerdo con estos criterios, un proveedor debe establecer que se han realizado esfuerzos de cobro razonables. Un proveedor debe establecer que la deuda es incobrable cuando se reclama como sin valor y basarse en una opinión comercial sensata para establecer que no hay probabilidad alguna de recuperación en ningún momento en el futuro.
Es una política establecida de CMS que un proveedor no puede haber determinado que una deuda era incobrable ni haber establecido que no había probabilidad alguna de recuperación mientras la cuenta se encontraba todavía en la agencia especializada en el cobro de deudas,
42 CFR 413.89(e) (en inglés). El
PRM 15-2, capítulo 3, sección 310.A (en inglés) del PRM claramente indica que: “El esfuerzo de cobro del proveedor puede incluir la contratación de una agencia especializada en el cobro de deudas en forma adicional a
https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/P151_03.zip (en inglés) o en lugar de las facturaciones posteriores, las cartas de seguimiento, las llamadas telefónicas y los contactos personales.
Hasta que se haya completado el esfuerzo de cobro razonable del proveedor (incluida la contratación de una agencia especializada en el cobro de deudas, así como esfuerzos internos), las deudas incobrables de Medicare no pueden considerarse incobrables,
capítulo 3, sección 310.2 (en inglés), del PRM. La presunción de incobrabilidad establece que: “Si, después de intentos razonables y habituales de cobrar una factura, la deuda sigue pendiente de pago por más de 120 días a partir de la fecha en que se envía al beneficiario la primera factura por correo, la deuda puede considerarse incobrable”. Sin embargo, el
PRM 15-1, capítulo 3, sección 310.2 (en inglés), debe leerse en el contexto de las reglamentaciones y de la
Sección 310 (en inglés). Como se mencionó anteriormente, el manual deja en claro que los CMS consideran que la contratación de una agencia especializada en el cobro de deudas es parte de los esfuerzos continuos de cobro del proveedor y que en tanto la deuda continúe en la agencia especializada en el cobro de deudas (incluso si es por más de 120 días), no puede considerársela “incobrable”. Por lo tanto, de acuerdo con la reglamentación/política en vigencia antes de la moratoria del 1 de agosto de 1987, hasta que hayan finalizado los esfuerzos de cobro razonables de un proveedor, incluidos tanto los esfuerzos internos como la contratación de una agencia especializada en el cobro de deudas, los montos correspondientes a deducibles y coaseguros pendientes de pago no se pueden reconocer como deuda incobrable de Medicare.
Con la excepción de los proveedores de Puerto Rico y del IMD (Instituto de Enfermedad Mental) los pacientes con edades de 21 a 64, ante una deuda incobrable "con doble elegibilidad" se les puede generar una reclamación, CMS exige al proveedor que facture un paciente o a la entidad legalmente responsable de la factura del paciente con respecto a los deducibles y coaseguros adeudados por los pacientes "doblemente elegibles". En el Título XIX las deudas incobrables de doble elegibilidad se clasifican comúnmente como "transferencia" o "doble elegibilidad". Este tipo de deudas incobrables se refieren a un paciente que tiene elegibilidad para Medicaid y Medicare.
La sección 1905 (p) (3) del Social Security Act establece la responsabilidad por montos de costo compartido para "doble elegibilidad". Este permite que el estado limite el costo compartido si la tasa de Medicaid es más baja que lo que pagaría Medicare por el servicio. Sin embargo, si el estado debe parte o nada del deducible o coaseguro, no puede ser reclamada la deuda incobrable para el reembolso hasta que el proveedor facture al estado y el estado niegue el pago (con una remesa de pago estatal).
Las reglamentaciones de Medicare requieren que los proveedores sigan las definiciones estandarizadas, la contabilidad, estadísticas y de prácticas de reportes que son ampliamente aceptadas en el hospital y campos relacionados. (42 CFR 413.20(a)). PRM 15-1, capítulo 3, §320 establece métodos para determinar el gasto de la deuda incobrable, donde se analizan las cuentas por cobrar y se toma una determinación con respecto a cuentas específicas que se consideran incobrables. Las cantidades que se consideran incobrables se cargan a una cuenta de gastos por cuentas incobrables. Las cantidades cargadas a la cuenta de gastos por deudas incobrables deben identificarse adecuadamente en cuanto a aquellos que representan montos deducibles y de coaseguro aplicables a los beneficiarios y aquellos que son aplicables a otros beneficiarios o que son para otros servicios que no sean los cubiertos. Aquellas deudas incobrables que se aplican a los beneficiarios por deducibles y cantidades de coaseguros incobrables se incluyen en el cálculo de reembolso.
Los proveedores que reclaman deudas incobrables deben cumplir con 42 CFR 413.89 en conjunto con todos los requisitos establecidos en CMS Pub. 15-1, Capítulo 3. Las cantidades deducibles y de coaseguro no pagados para las reclamaciones de transferencia de Medicare y Medicaid se deben clasificar correctamente en los registros de contabilidad de los proveedores de acuerdo con CMS Pub. 15-1, Capítulo 3. Estas cantidades de deudas incobrables de Medicare no se deben cancelar en una cuenta de estipendio contractual, sino que se deben cargar a una cuenta de gastos por cuentas incobrables (deudas incobrables). Con vigencia para los períodos de informes de costos que comiencen a partir del 1 de octubre de 2019, los proveedores deben cumplir con estos requisitos pre-existentes de deudas incobrables de Medicare.
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