Last Modified: 10/1/2020
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A
Una vez que un proveedor recibe una notificación de reembolso del programa (Notice of Program Reimbursement, NPR) de una liquidación de reportes de costos, tiene derecho a solucionar los problemas de ajuste de auditoría mediante el proceso de apelaciones de los reportes de costos, ya sea de carácter individual o bien como miembro de un grupo de proveedores ante la Junta de revisión de reembolsos a proveedores (Provider Reimbursement Review Board, PRRB).
Sólo un proveedor tiene derechos de apelación. Entre los proveedores se incluyen.
• Hospitales
• Centros de enfermería especializada (SNFs)
• Centros de rehabilitación ambulatoria comprensiva (comprehensive outpatient rehabilitation facilities, CORFs)
• Centros de enfermedad renal en estado terminal (ESRDs)
Si desea disputar la cantidad debida al proveedor, puede presentar una apelación de Contratista Administrativo de Medicare (MAC) (también conocida como apelación de Intermediario) o una apelación de la Junta de Revisión de Reembolsos a Proveedores (PRRB). La siguiente tabla ilustra los criterios para presentar una apelación de MAC o PRRB para casos individuales o grupales según la cantidad en controversia.
Tipo de apelación |
Cantidad en Disputa por Apelaciones de MAC (42CFR 405.1809 - 405.1833) |
Cantidad en Disputa por Apelaciones de PRRB (42CFR 405.1809 - 405.1883) |
Proveedores Individuales |
$1,000 - $9,999 |
$10,000 o más |
Grupo |
No hay provisión para apelaciones de grupo $10,000 o más |
$50,000 o más, en total; no hay mínimo para proveedores individuales |
Todas las apelaciones deben ser recibidas dentro de 180 días calendario a partir de la fecha de recibo de la NPR del proveedor (o dentro de 185 días calendario de la fecha de la NPR) y debe incluir:
• Identificación de los artículos en disputa, por número de ajuste, cantidad y descripción.
• La(s) razón(es) por la cual no está de acuerdo con la determinación del MAC con relación a estos artículos.
• Una copia de la NPR, o la(s) determinación(es) disputada y la(s) sección(es) correspondiente de cada artículo en disputa.
Las apelaciones deben incluir también un estimado del reembolso correcto por cada artículo en disputa.
Según la regla 2.1 de la PRRB: OH CDMS es un portal basado en la web para que las partes ingresen y administren sus casos y se correspondan con la PRRB. El acceso al sistema se otorga según sea necesario según el rol. El acceso a casos específicos está limitado a las partes de cada caso, incluidos los representantes de las partes. Aunque actualmente no se requiere su uso, la PRRB recomienda encarecidamente que todas las partes utilicen esta nueva herramienta electrónica de administración de casos.
La página web incluye un enlace al Portal Empresarial de CMS así como registro actual y manuales de usuario. Para cualquier problema técnico del sistema, por favor contacte al Centro de Ayuda del OH CDMS al 1-833-783-8255 o por correo electrónico a
helpdesk_ohcdms@cms.hhs.gov.
Envíe su apelación según se indica abajo:
| |
Para apelaciones de MAC |
Para apelaciones de PRRB |
Original |
PRRB Appeals Federal Specialized Services 1701 S. Racine Avenue Chicago, IL 60608-4058 |
Chairman Provider Reimbursement Review Board CMS Office of Hearings 1508 Woodlawn Drive Suite 100 Baltimore, MD 21207 |
Copia |
JN Provider Audit & Reimbursement First Coast Service Options 2020 Technology Parkway Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
PRRB Appeals Federal Specialized Services 1701 S. Racine Avenue JN Provider Audit & Reimbursement First Coast Service Options 2020 Technology Parkway Suite 100 Mechanicsburg, PA 17050 |
Para más información acerca de cómo presentar una apelación con el MAC, por favor contacte a
PRRBAppeals@fcso.comFirst Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
(en inglés)
