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Acuerdos de facturación recíproca y compensación de honorarios por tiempo (anteriormente disposiciones locum tenens)
Last Modified: 2/26/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Los requisitos para la presentación de reclamaciones bajo acuerdos de facturación recíproca y compensación de honorarios por tiempo son los mismos para reclamaciones cedidas y no cedidas.
Para los propósitos de este artículo, la definición de "médico" de CMS incluye doctor en medicina, doctor en osteopatía (incluido el osteópata), doctor en cirugía dental o medicina dental, doctor en podología o doctor en optometría y, con respecto a cierto tratamiento específico, un médico quiropráctico.
Según la sección 16006 de la Ley de Curas del Siglo XXI, un fisioterapeuta inscrito en Medicare puede utilizar un fisioterapeuta sustituto para ofrecer servicios de fisioterapia para pacientes ambulatorios en un área de escasez de profesionales de la salud (HPSA), un área médicamente desatendida (MUA) o un área rural bajo un acuerdo de facturación recíproca en o después del 13 de junio de 2017.
El médico habitual o el fisioterapeuta de un paciente puede presentar reclamaciones y, si se acepta la asignación, puede recibir el pago de la Parte B por los servicios cubiertos (incluidas las visitas de emergencia y los servicios relacionados) que el médico habitual organiza para que los proporcione un médico sustituto de forma recíproca ocasional, si:
• El médico habitual o fisioterapeuta no está disponible para prestar los servicios.
• El paciente de Medicare coordina o busca servicios del médico o fisioterapeuta habitual.
• Los servicios no deben ser proporcionados por el segundo médico durante un período continuo de más de 60 días a menos que el médico regular sea llamado u ordenado al servicio activo como miembro de un componente de reserva de las Fuerzas Armadas.
• El médico habitual o fisioterapeuta identifica los servicios como servicios médicos sustitutos al informar el modificador Q5 (servicio brindado bajo un acuerdo de facturación recíproca por un médico sustituto o por un fisioterapeuta sustituto que brinda servicios de fisioterapia para pacientes ambulatorios en una HPSA, MUA o un área rural) con el código de procedimiento.
El médico o fisioterapeuta habitual debe mantener en sus archivos un registro de cada servicio prestado por el médico o fisioterapeuta sustituto junto con el identificador de Proveedor Nacional (NPI) del médico o fisioterapeuta sustituto. El registro debe estar disponible a petición.
Si los únicos servicios que realiza un médico en relación con una operación son servicios postoperatorios brindados durante el período cubierto por la tarifa global, estos servicios no necesitan identificarse en la reclamación como servicios brindados por un médico sustituto.
Un médico o fisioterapeuta puede tener acuerdos de facturación recíproca con más de un médico o fisioterapeuta. Los arreglos no necesitan estar por escrito.
Para que un grupo médico o un grupo de fisioterapia pueda presentar reclamaciones en nombre del médico o fisioterapeuta habitual por los servicios de un médico o fisioterapeuta sustituto, es posible que el médico o fisioterapeuta sustituto no haya reasignado su derecho a pago de Medicare al grupo y los requisitos listados anteriormente deben cumplirse.
Modificador Q5
El grupo médico o grupo de fisioterapia debe ingresar el modificador de código HCPCS Q5 después del código de procedimiento en el ítem 24d del Formulario CMS-1500 o electrónicamente en el loop 2400 Segmento SV101-3.
El médico tratante designado para un paciente de cuidados paliativos (que recibe servicios relacionados con una enfermedad terminal) factura el modificador Q5 en el ítem 24 del formulario CMS-1500 o electrónicamente en el loop 2400 Segmento SV101-3 cuando otro miembro del grupo cubre al médico tratante.
Se debe mantener en el archivo un registro de cada servicio brindado por el médico o fisioterapeuta sustituto junto con el NPI del médico o fisioterapeuta sustituto. Este registro debe estar disponible para el MAC A/B, Parte B a petición.
Además, el médico del grupo médico o fisioterapeuta del grupo en cuyo nombre se proporcionaron los servicios por un sustituto debe estar identificado por su NPI en el bloque 24J de la línea correspondiente o electrónicamente en el loop 2420A Segmento NM109.
Según la sección 16006 de la Ley de Curas del Siglo XXI, un fisioterapeuta inscrito en Medicare puede utilizar un fisioterapeuta sustituto para brindar servicios de fisioterapia para pacientes ambulatorios en una HPSA, una MUA o un área rural bajo un acuerdo de compensación de pago por tiempo en o después del 13 de junio de 2017.
El médico habitual o fisioterapeuta de un paciente puede presentar la reclamación y (si se acepta la asignación) recibir el pago de la Parte B por los servicios de visita cubiertos de un médico o fisioterapeuta sustituto, si:
• El médico habitual o fisioterapeuta no está disponible para prestar los servicios.
• El beneficiario de Medicare ha concertado o espera recibir los servicios del médico o fisioterapeuta habitual.
• El médico o fisioterapeuta habitual paga al sustituto por sus servicios por día o por una tarifa similar basada en tiempo.
• Los servicios no deben ser proporcionados por el segundo médico durante un período continuo de más de 60 días a menos que el médico regular sea llamado u ordenado al servicio activo como miembro de un componente de reserva de las Fuerzas Armadas.
• El médico o fisioterapeuta habitual indica que los servicios fueron brindados por un médico o fisioterapeuta sustituto bajo un acuerdo de compensación de pago por tiempo que cumple con los requisitos de esta sección ingresando el código HCPCS modificador Q6 (servicio brindado bajo un acuerdo de compensación de pago por tiempo por un médico sustituto o por un fisioterapeuta sustituto que brinda servicios de fisioterapia para pacientes ambulatorios en un área de escasez de profesionales de la salud, un área médicamente desatendida o un área rural) después del código de procedimiento.
Si los únicos servicios que realiza un médico en relación con una operación son servicios postoperatorios prestados durante el período cubierto por la tarifa global, no es necesario que estos servicios se muestren en la reclamación como servicios prestados por un médico sustituto.
Para que un grupo médico o un grupo de fisioterapia pueda presentar reclamaciones en nombre del médico o fisioterapeuta habitual por los servicios de un médico o fisioterapeuta sustituto, es posible que el médico o fisioterapeuta sustituto no haya reasignado su derecho a pago de Medicare al grupo y los requisitos listados anteriormente deben cumplirse.
Para efectos de estos requisitos, la compensación por día o similar de honorarios por tiempo que el grupo paga al sustituto se consideran pagados por el médico o fisioterapeuta habitual. Además, un médico o fisioterapeuta que haya abandonado el grupo y para quien el grupo haya contratado un sustituto como reemplazo temporal podrá facturar al médico o fisioterapeuta temporal por hasta 60 días. El término “médico o fisioterapeuta regular” incluye a un médico o fisioterapeuta que ha abandonado el grupo y para quien el grupo ha contratado al sustituto como reemplazo.
Modificador Q6
El grupo médico o grupo de fisioterapia deberá ingresar en el ítem 24d del Formulario CMS-1500 o electrónicamente en el loop 2400 Segmento SV101-3, el modificador de código HCPCS Q6 después del código de procedimiento.
El médico tratante designado para un paciente de cuidados paliativos (que recibe servicios relacionados con una enfermedad terminal) factura el modificador Q6 en el elemento 24 del formulario CMS-1500 o electrónicamente en el loop 2400, segmento SV101-3, cuando otro miembro del grupo cubre al médico tratante.
Se debe mantener en el archivo un registro de cada servicio brindado por el médico o fisioterapeuta sustituto junto con el NPI del médico o fisioterapeuta sustituto. Este registro debe estar disponible para los MAC A/B Parte B previa solicitud.
Además, el médico del grupo médico o fisioterapeuta del grupo en cuyo nombre se prestaron los servicios por un sustituto debe estar identificado por su NPI en el bloque 24J del renglón correspondiente o electrónicamente en el loop 2420A Segmento NM109.
En cuanto a los médicos, el término "servicio de visita cubierto" incluye no sólo aquellos servicios normalmente caracterizados como una visita médica cubierta, sino también cualquier otro artículo y servicio cubierto proporcionado por el médico sustituto o por otros como "incidente a" de los servicios del médico.
En cuanto a los fisioterapeutas, el término "servicio de visita cubierto" significa servicios de fisioterapia para pacientes ambulatorios brindados en una HPSA, una MUA o un área rural. Las HPSA y MUA son nombradas por la Administración de Servicios y Recursos de Salud (HRSA). Para saber si un área es una HPSA o una MUA, visite la página web de
HRSA 
(en inglés).
Un área rural es cualquier área fuera de un Área Estadística Metropolitana o una División Metropolitana. Para determinar si un área es rural, consulte el documento de guía de condados de áreas estadísticas basadas en núcleos en la versión más actualizada del reglamento final del
Sistema de pago prospectivo de pacientes internos (en inglés). Cualquier área no nombrada como urbana en el documento de guía es rural.
Un "período continuo de servicios de visita cubiertos" comienza con el primer día en que el médico o fisioterapeuta sustituto proporciona servicios de visita cubiertos a los pacientes de la Parte B de Medicare del médico o fisioterapeuta habitual y termina con el último día en que el médico o fisioterapeuta sustituto proporciona servicios a dichos pacientes antes de que el médico habitual o el fisioterapeuta regrese al trabajo. Este período continúa sin interrupción los días en los que no se brindan servicios de visitas cubiertos a los pacientes en nombre del médico o fisioterapeuta habitual o los brinda otro médico o fisioterapeuta sustituto en nombre del médico o fisioterapeuta habitual. Un nuevo período de servicios de visitas cubiertos puede comenzar después de que el médico habitual o el fisioterapeuta haya regresado al trabajo.
Ejemplo: El médico o fisioterapeuta habitual se va de vacaciones el 30 de junio y regresa a trabajar el 4 de septiembre. Un médico o fisioterapeuta sustituto brinda servicios a los pacientes de la Parte B de Medicare del médico o fisioterapeuta habitual el 2 de julio y en varios momentos posteriores, incluidos el 30 de agosto y el 2 de septiembre. El período continuo de servicios de visitas cubiertos comienza el 2 de julio y se extiende hasta el 2 de septiembre, un período de 63 días.
Dado que los servicios del 2 de septiembre se brindan después del final de los 60 días del período, el médico o fisioterapeuta habitual no tiene derecho a facturar ni recibir pago directo por los servicios prestados del 31 de agosto al 2 de septiembre. El médico o fisioterapeuta sustituto debe: o facturar por los servicios prestados del 31 de agosto al 2 de septiembre a su propio nombre y número de facturación, o reasignar el pago a la persona o grupo que factura por los servicios del médico o fisioterapeuta sustituto.
El médico o fisioterapeuta titular podrá, sin embargo, facturar y recibir pago por los servicios que el médico o fisioterapeuta sustituto preste en nombre del médico o fisioterapeuta habitual en el período del 2 de julio al 30 de agosto.
El cargo límite y el pago por servicios recíprocos o de pago por tiempo se calcularán como si el médico o fisioterapeuta habitual hubiera prestado los servicios.
Los avisos anticipados para beneficiarios para servicios que no son médicamente necesarios se emiten a nombre del médico o fisioterapeuta habitual.
Un médico, fisioterapeuta u otra persona que certifique falsamente que se cumplen los requisitos de acuerdos de facturación recíprocos y de pago por tiempo puede estar sujeto a sanciones civiles y penales por fraude. El derecho del médico o fisioterapeuta a recibir pago, presentar reclamaciones o aceptar asignación, puede ser revocado.
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