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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

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Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

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Last Modified: 6/5/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Resuelva el código de denegación 34963 de devolución de reclamación para servicios de terapia ambulatoria

Los servicios de terapia ambulatoria facturados en reclamaciones institucionales han recibido el código de denegación 34963 que indica que el proveedor tratante en la página de reclamación 03 no es válido o el NPI del proveedor tratante está presente, pero los primeros cuatro dígitos del apellido no coinciden con PECOS. Este artículo le brinda orientación para resolver sus devoluciones de reclamaciones.

Nueva modificación de consistencia del Sistema Compartido de Intermediario Fiscal (FISS) para validar el NPI del proveedor tratante

CMS implementó una nueva modificación del sistema de consistencia en abril de 2023 que valida el NPI del proveedor que atiende en reclamaciones institucionales. Esta nueva modificación fue comunicada en el Artículo de MLN Matters (MM) 12889 PDF externo (en inglés) y el artículo de preguntas frecuentes de First Coast. Como recordatorio, un proveedor tratante es la persona que tiene la responsabilidad general de la atención médica y el tratamiento del paciente informados en las reclamaciones institucionales. Los proveedores institucionales no pueden usar un NPI organizacional en lugar de un NPI individual, a menos que se cumplan las condiciones para la excepción.
Los proveedores institucionales deben indicar el nombre del proveedor tratante y el NPI para la atención médica y el tratamiento del paciente en las reclamaciones institucionales por cualquier servicio que no sean reclamaciones de transporte no programado. Además, en las reclamaciones de pacientes ambulatorios, los proveedores institucionales deben enviar el NPI y el nombre del proveedor de referencia cuando el proveedor de referencia para los servicios es diferente del proveedor tratante.
Consulte MM12889 para obtener una lista de especialidades médicas y de profesional de la salud (NPP) elegibles como médico tratante y que deben estar inscritos en PECOS en un estado aprobado.

Cómo identificar el proveedor tratante para servicios de terapia ambulatoria

Para efectos de procesamiento de reclamaciones institucionales para servicios de terapia ambulatoria, el campo de proveedor tratante debe tener el NPI del médico que certifica o el NPP para un plan de atención de terapia. El IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 5, sección 10.3.5 10.3.5 PDF externo (en inglés) indica en parte:
“Para efectos del procesamiento de reclamaciones institucionales, el médico certificador o el profesional de la salud (NPP) y su NPI se informan en los campos del proveedor tratante en los formatos de reclamación institucional. Dado que el médico o NPP está certificando el plan de atención de la terapia para los servicios en la reclamación, esto es consistente con la definición del Comité Nacional de Facturación Uniforme del proveedor a cargo como "la persona que tiene la responsabilidad general de la atención médica y el tratamiento del paciente" que se informa en la reclamación. En los casos en que un paciente recibe atención en virtud de más de un plan de atención de terapia (OT, PT o SLP) con diferentes médicos/NPP certificadores, el segundo médico certificador/NPP y su NPI se informan en los campos de Médico de Referencia en los formatos de reclamación institucional.”

Condiciones de cobertura y pago

También nos gustaría recordar a los proveedores las condiciones de cobertura y pago de Medicare para los servicios de fisioterapia (PT), terapia ocupacional (OT) o patología del habla y lenguaje (SLP) para pacientes ambulatorios. El IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 15, sección 220.1 PDF externo (en inglés) indica en parte:
“Los servicios de terapia ambulatoria brindados a un beneficiario por un proveedor o suplidor son pagaderos solo cuando se brindan de acuerdo con ciertas condiciones. Se aplican las siguientes condiciones.
Los servicios son o fueron necesarios porque el individuo necesitaba servicios de terapia;
Un plan para proporcionar dichos servicios ha sido establecido por un médico/NPP o por el terapeuta que brinda dichos servicios y es revisado periódicamente por un médico/NPP;
Los servicios son o fueron proporcionados mientras el individuo está o estuvo bajo el cuidado de un médico;
Al certificar un plan de atención ambulatoria para terapia, un médico/NPP certifica que se cumplen las tres condiciones anteriores (42 CFR 424.24(c)). Se requiere certificación para la cobertura y el pago de una reclamación de terapia.
Las reclamaciones presentadas para servicios ambulatorios (y CORF) de PT, OT y SLP deben contener el NPI del médico certificador identificado para un plan de atención de PT, OT y SLP.”

Cómo resolver el código de denegación 34963

Para resolver el código de denegación 34963, siga los pasos a continuación:
1. Confirme que el nombre del proveedor tratante es el médico o NPP que certificó el plan de atención para los servicios en la reclamación y luego valide el nombre del proveedor y el NPI en PECOS.
2. Si no tiene acceso a PECOS, puede usar el conjunto de datos de pedidos y referencias en data.cms.gov Sitio Web externo (en inglés) para verificar el nombre del médico y la ortografía como se ve en PECOS. Se recomienda buscar por el NPI del proveedor para visualizar correctamente la información.
Solamente use PECOS o data.cms.gov para validar para obtener la información correcta para modificación.
3. Corrija la información informada del médico y vuelva a presentar la reclamación institucional.
Nota: Si desea incluir el médico o NPP que presto el servicio (terapeuta), informe su nombre y NPI en el campo de proveedor que presta el servicio. Esto es opcional.
Ejemplo de FISS MAP1713 página 3
emplo de FISS MAP1713, página 3
ATT PHYS = médico o NPP que certificó el plan de atención
REN PHYS = médico o PNP (terapeuta) que prestó el servicio (opcional)
Revise nuestros artículos para obtener más orientación.
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