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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS AQUÍ, HAGA CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "DECLINAR" Y SALGA DE ESTA PANTALLA DEL ORDENADOR.

SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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Last Modified: 4/17/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Automatización de la solicitud del proceso de reapertura de reclamaciones

Este artículo le informa a usted y a sus proveedores sobre los cambios que le permitirán solicitar la reapertura de reclamaciones de manera electrónica. Para solicitar una reapertura, usted reportará un nuevo tipo de factura (TOB), XXQ, junto con códigos de condición para indicar que la reclamación es una solicitud de reapertura.
Vigente en o después del 1 de enero de 2016, todos los proveedores deben usar el nuevo proceso de reapertura, TOB XXQ, cuando se deba realizar una corrección más allá del límite de presentación oportuna (un año a partir de la fecha de entrega del servicio). No se permite un ajuste TOB XX7, y la reclamación regresará al proveedor (RTP).
CMS emitió una solicitud de cambio CR8581 PDF externo (en inglés) para ayudar con la facturación del TOB XXQ y el código de denegación de ajuste de reapertura.
Las reaperturas son diferentes de las facturas de ajuste. Las facturas de ajuste están sujetas a los requisitos normales de presentación oportuna del procesamiento de reclamaciones (presentados dentro de un año a partir de la fecha del servicio). Las reaperturas están sujetas a plazos asociados con la firmeza administrativa y tienen como objetivo corregir un error en una reclamación por servicios facturados anteriormente. Se permiten solo después de que haya vencido el período normal de presentación oportuna de reclamaciones y son independientes y distintos del proceso de apelación. No se otorgará una reapertura si hay una decisión de apelación pendiente o en proceso.
Usted no puede solicitar una reapertura de reclamaciones totalmente denegadas o elementos de línea denegados a través de una revisión médica. Usted debe apelar este tipo de reclamaciones.
Cuando presente un Formulario de reapertura de error administrativo y redeterminación de la Parte A de Medicare Archivo Adobe (PDF) (en inglés) no utilice nueva codificación creada para TOB XXQ. Reportar codificación específica de TOB XXQ incorrecta puede dar lugar a reclamaciones devueltas.

Electronic or direct data entry

Las reclamaciones electrónicas o por acceso al sistema remoto (DDE) para las solicitudes de reapertura deben incluir lo siguiente:
TOB:
XXQ
Reapertura de Código de condición:
R1 – Error matemático o de cálculo
R2 – Entrada de datos inexacta
R3 – Aplicación incorrecta de tarifas fijas
R4 – Errores de computadora
R5 – Duplicado identificado incorrectamente
R6 – Otro error administrativo o error menor u omisión
La falta de facturación de los servicios NO se considera un error menor
R7 – Corrección que no sea error administrativo
R8 – Evidencia nueva y material disponible
R9 – Evidencia defectuosa
Código de condición para identificar lo que cambió:
D0 – Cambios en la fecha del servicio
D1 – Cambios a cargos
D2 – Cambios en el Código de ingreso/HCPCS/códigos de tarifas HIPPS
D4 – Cambio de códigos clínicos para códigos de diagnóstico y/o procedimiento
D9 – Cambio en códigos de condición, códigos de ocurrencia, códigos de intervalo de ocurrencia, ID de proveedor, modificadores y otros cambios
E0 – Cambio en el estado del paciente
Código de condición W2: certifica que se trata de una refacturación y no hay ninguna apelación en proceso
Aviso: Usted no puede solicitar una reapertura y una apelación sobre la misma reclamación simultáneamente.

Reclamaciones DDE solamente

Reporte un 'código de denegación de ajuste' de reapertura en la página de la reclamación 3 (MAP1713):
R1 – menos de 1 año de la fecha de determinación inicial:
No se requieren comentarios, pero se pueden añadir para brindar información adicional para el procesamiento de reclamaciones
R2 – 1-4 años de la fecha inicial de la determinación:
Se requieren comentarios
R3 – Más de 4 años de la fecha inicial de la determinación:
Se requieren comentarios

Reaperturas que requieren 'Buena Causa'

Las reaperturas que requieren 'Buena causa' deben tener comentarios en la página 4 del reclamo (MAP1714). Los comentarios de "buena causa" deben ser los primeros comentarios en la reclamación y deben formatearse como se muestra a continuación sin la explicación entre paréntesis; si no sigue el formato requerido, su reclamación volverá al proveedor (RTP) por el código de denegación 39995.
Buena Causa– C-A CC (Código de condición modificado o añadido) porque …
Buena Causa– C-A OC (Código de ocurrencia modificado o añadido) porque …
Buena Causa– C-A OSC (Código de intervalo de ocurrencia modificado o añadido) porque …
Buena Causa– C-A VC (Código de valor modificado o añadido) porque …
Buena Causa– C-A DX (Código de diagnóstico modificado o añadido) porque …
Buena Causa– C-A MOD (Modificador cambiado o añadido) porque…
Buena Causa– C-A PX (Código de procedimiento modificado o añadido) porque …
Buena Causa– C-A LIDOS (Se modificó o añadió la fecha de servicio de la línea de pedido) porque …
Buena Causa– C-A PSC (Código de estado del paciente modificado o añadido) porque …
Buena Causa– C-A HCPCS (Código del Healthcare Common Procedure Coding System modificado o añadido) porque …
Buena Causa– C-A HIPPS (Código del Sistema de Pago Prospectivo del Seguro de Salud modificado o añadido) porque) …
Buena Causa– NME (Evidencia nueva y sustancial) porque…
Buena Causa– F-E (Evidencia defectuosa) porque …
Cualquier solicitud de reapertura que contenga cambios o adiciones a la reclamación original debe incluir comentarios que expliquen qué se modificó o añadió. Si el cambio o la adición afecta una o varias líneas, incluya las líneas afectadas en los comentarios.
Si la reapertura tiene menos de un año desde la fecha de procesamiento de la reclamación, no se requieren comentarios específicos.
Ejemplo
Una reclamación para fechas de servicio 05/01/2015, se procesa el 17/03/2015. Puede enviar una reclamación XXQ a partir del 05/01/2016 sin comentarios específicos hasta el 17/03/2016.
Cualquier reclamación XXQ recibida después del 03/17/2016 debe incluir comentarios específicos según delineados aquí, bajo ‘Buena Causa’.

Escenarios no aceptados como reapertura

Los siguientes escenarios, presentados después de que se haya vencido la presentación oportuna de la reclamación (un año a partir de la fecha del servicio), no se aceptarán como una solicitud de reapertura y serán RTP con el código de denegación 39997. (Vigente el 1 de octubre de 2015: una solicitud de reapertura de reclamación, con tipo de código de frecuencia de factura igual a q, ha sido recibida. El contratista de Medicare no permite esta solicitud de reapertura).
Aviso: Los ajustes/reaperturas para DRG de mayor ponderación deben presentarse dentro de los 60 días a partir de la determinación inicial de la reclamación.
Para más información del proceso de reapertura, favor de revisar el siguiente artículo (en inglés):
CR8581 PDF externo - Automatización del Proceso de Solicitud de Reapertura de Reclamaciones
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