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Last Modified: 6/24/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Requisitos de facturación de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)

A continuación, se muestra una descripción general de los requisitos de facturación más comunes; no pretende ser todo incluido. Puede haber otros servicios relacionados con la ESRD que se facturen con códigos que puedan no estar reflejados aquí.
Requisitos de facturación
Presente sus servicios de ESRD mensuales en un tipo de factura (TOB) 72X.
El estado de cuenta cubre las fechas desde y hasta
Las fechas de comienzo y finalización del servicio del período deben incluirse en una factura. Nota: los servicios de ESRD están sujetos a los requisitos de facturación mensual para servicios repetitivos.
El estado de cuenta cubre las fechas "desde" y "hasta" y debe reflejar el primer día en que comenzó la diálisis en el mes de facturación hasta el último día de diálisis en el mes de facturación.
• Ejemplo: 03/03/22-03/27/22, no 03/01/22-03/31/22
La facturación detallada por partidas es requerida para reclamaciones de ESRD. Cada servicio debe enviarse en una línea separada con la fecha de servicio de la partida correspondiente. Los sistemas estándar de Medicare realizan una comparación de la fecha de servicio de la partida para reclamaciones de ESRD con períodos de facturación de estado de cuenta que se superponen con el período de facturación de estado de cuenta de otra reclamación procesada. Esto evita que las reclamaciones mensuales reciban ediciones superpuestas en función de las fechas del período de facturación del estado de cuenta, sino solo cuando la reclamación ESRD tiene una partida que duplica otra reclamación procesada.
Códigos de diagnóstico
Reporte un diagnóstico principal y cualquier otro código de diagnóstico para condiciones de comorbilidad (si corresponde).
Las listas de las categorías de comorbilidad y los códigos de diagnóstico se encuentran en la página web de CMS en el sitio de ajustes a nivel del paciente del sistema de pago prospectivo (PPS) de ESRD en descargas (en inglés):
• PPS de ESRD Categorías de comorbilidad y códigos de diagnóstico Sitio Web externo
Códigos de condición
Las reclamaciones de ESRD deben tener un código de condición de diálisis por reclamación para describir el entorno de diálisis. Si se usan dos entornos de diálisis durante el mes, se deben presentar dos reclamaciones. Se recomienda presentar cada reclamación para el rango completo de fechas de servicio que se aplican a cada tipo de diálisis hasta cada último día de diálisis que se realizó en el mes de facturación.

Código de condición
Definición
71
Cuidado completo en unidad o transitorio
72
Autocuidado en la unidad
73
Capacitación
74
Hogar
76
Diálisis de respaldo en el centro
Otros códigos de condición opcionales

Código de condición
Definición
59
Centro de ESRD no primario
70
Fármaco autoadministrado para el control de la anemia [Eritropoyetina (EPO)]
80
Beneficiario de ESRD que recibe diálisis en el hogar en centros de enfermería, incluyendo los centros de enfermería especializada (informe junto con el código de condición 74)
84
Lesión renal aguda (AKI) en base mensual
86
Tratamientos adicionales de hemodiálisis con justificación médica
87
Readaptación de autocuidado
H3
Sangrado gastrointestinal (GI)
H4
Neumonía
H5
Pericarditis
Código de ocurrencia
Reporte el código de ocurrencia 51 - Fecha de la última lectura de Kt/V (K-aclaramiento de urea del dializador; t-tiempo de diálisis; V-agua corporal total del paciente)
• Pacientes de hemodiálisis en el centro
• Fecha de la última lectura tomada durante el periodo de facturación
• Pacientes de diálisis peritoneal y pacientes de hemodiálisis domiciliaria
• La fecha puede ser anterior al período de facturación actual, pero dentro de los cuatro meses posteriores a la fecha de servicio en la reclamación
Reporte el código de ocurrencia 33 - Primer día del período de coordinación cubierto por el plan de salud grupal del empleador
• Debe usarse en combinación con el código de valor 13 cuando Medicare es el pagador secundario debido al derecho a ESRD
Códigos de valor/cantidades

Código de valor
Definición
48
Lectura de hemoglobina
49
Lectura de hematocrito
A8
Peso del paciente (en kilogramos)
A9
Estatura del paciente (en centímetros)
D5
Resultado de última lectura de Kt/V
Códigos de ingresos

Código de ingreso
Definición
0634
EPO, menos de 10,000 unidades administradas
0635
EPO, 10,000 unidades o más administradas
0636
Darbepoetin Alfa y fármacos que requieren información específica
082X
Hemodiálisis
083X
Diálisis peritoneal
084X
Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (CAPD)
085X
Diálisis Peritoneal Cíclica Continua (CCPD)
0881
Ultrafiltración, realizada por separado del tratamiento de diálisis
Reportando HCPCS
Reporte los HCPCS adecuados (lista no exhaustiva), cuando corresponda.

HCPCS
Definición
Frecuencia
90999
Procedimiento de diálisis no incluido en la lista, para pacientes hospitalizados o ambulatorios
Facturable tres veces por semana; 13 veces en 30 días y 14 veces en 31 días
J0882
Inyección, Darbepoetina Alfa, 1 mcg (para ESRD en diálisis) (Aranesp)
Número máximo de administraciones de Aranesp para un ciclo de facturación es cinco veces en 30 o 31 días
Q4081
Inyección, Epoetin Alfa, 100 unidades (para ESRD en diálisis)
El número máximo de administraciones de EPO para un ciclo de facturación es 13 veces en 30 días y 14 veces en 31 días
Modificadores

Modificadores
Definición
AX
Artículo proporcionado junto con los servicios de diálisis
AY
Artículo o servicio provisto a un paciente con ESRD que no es para el tratamiento de ESRD
CG
Se aplica el criterio de la política (informe con los códigos de ingresos 0821 o 0881 y HCPCS 90999 cuando se facturan tratamientos de diálisis en exceso de los 13 o 14 tratamientos mensuales permitidos)
ED
Hematocrito superior al 39.0 % o hemoglobina superior a 13.0 g/dL durante 3 o más ciclos de facturación consecutivos inmediatamente antes e incluido el ciclo de facturación actual
EE
Hematocrito superior al 39.0 % o hemoglobina superior a 13.0 g/dL durante menos de 3 ciclos de facturación consecutivos inmediatamente antes e incluyendo el ciclo de facturación actual
EJ
Reclamaciones posteriores para un curso definido de terapia, por ejemplo, EPO, hialuronato de sodio, infliximab
EM
Suministro de reserva de emergencia
ET
Servicios de emergencia
GS
La dosis de EPO o Aranesp se ha reducido y mantenido en respuesta al nivel de hematocrito o hemoglobina.
G1
Relación de reducción de urea (URR) más reciente de menos de 60%
G2
Más reciente URR de 60% a 64.9%
G3
Más reciente URR de 65% a 69.9%
G4
Más reciente URR de 70% a 74.9%
G5
Más reciente URR de 75% o superior
G6
Paciente con ESRD al que se le han provisto menos de siete sesiones de diálisis en un mes
JA
Administrado por vía intravenosa
JB
Administrado subcutáneo
JW
Cantidad de fármaco descartado/no administrado
Q3
Servicios de donantes de riñón
UJ
Servicios prestados por la noche
V5
Cualquier catéter vascular (solo o con cualquier otro acceso vascular)
Nota: Las reclamaciones de ESRD para hemodiálisis deben indicar el tipo de acceso vascular utilizado para la entrega de la hemodiálisis en la última sesión de hemodiálisis del mes. Es necesario informar de un código en la última facturación de la fecha de servicio de la partida del servicio para el código de ingresos de hemodiálisis 0821. Se puede informar en todas las líneas del código de ingresos 0821 a discreción del proveedor.
V6
Injerto arteriovenoso (u otro acceso vascular, sin incluir un catéter vascular)
Nota: Las reclamaciones de ESRD para hemodiálisis deben indicar el tipo de acceso vascular utilizado para la entrega de la hemodiálisis en la última sesión de hemodiálisis del mes. Es necesario informar de un código en la última facturación de la fecha de servicio de la partida del servicio para el código de ingresos de hemodiálisis 0821. Se puede informar en todas las líneas del código de ingresos 0821 a discreción del proveedor.
V7
Solo fístula arteriovenosa (en uso con dos agujas)
Nota: Las reclamaciones de ESRD para hemodiálisis deben indicar el tipo de acceso vascular utilizado para la entrega de la hemodiálisis en la última sesión de hemodiálisis del mes. Es necesario informar de un código en la última facturación de la fecha de servicio de la partida del servicio para el código de ingresos de hemodiálisis 0821. Se puede informar en todas las líneas del código de ingresos 0821 a discreción del proveedor.
Resumen de facturación y codificación

Código de ingreso
Frecuencia
Código de condición
Código de valor
Límite mensual
0634- EPO<10,000 or
0635- EPO>10,000
Tres veces por semana
N/A
48 y/o 49
13 veces en 30 días/ 14 veces en 31 días
0636- Darbepoetin Alfa (DPO) (Aranesp)
N/A
N/A
48 and/or 49
Cinco veces por mes
082X- Hemodiálisis
Tres veces por semana
71, 72, 73, 74, 76
A8, A9, D5
13 veces en 30 días/ 14 veces en 31 días
083X- Diálisis Peritoneal
Tres veces por semana
71, 72, 73, 74, 76
A8, A9, D5
13 veces en 30 días/ 14 veces en 31 días
084X- CAPD
A diario
73 o 74
A8, A9, D5
13 veces en 30 días/ 14 veces en 31 días
085X- CCPD
A diario
73 o 74
A8, A9, D5
13 veces en 30 días/ 14 veces en 31 días
HCPCS pagado fuera del PPS de ESRD con una fecha de vigencia a mediados de mes, o un cambio de tasa de tarifa fija a mediados de mes
El Sistema Compartido de Intermediario Fiscal (FISS,) utiliza la "fecha de inicio" en lugar de la fecha de servicio de la partida en las reclamaciones de PPS de ESRD para determinar cómo procesar los HCPCS no pagados bajo PPS de ESRD.
Al facturar un HCPCS no cubierto por PPS de ESRD, la reclamación de ESRD debe dividirse en función de la fecha de vigencia del cambio en el HCPCS.
Si una tarifa de HCPCS cambia a mediados de mes, l reclamación debe facturarse por separado para permitir que se aplique la tarifa correcta o, si el servicio se puede enviar solo, es decir, códigos de COVID o de gripe, envíe el servicio en una reclamación 72X por sí solo.
• Ejemplo de reclamación dividida: Tarifa de HCPCS cambió el 05/19/22
• Primera reclamación debe ser facturada desde 05/01/22-05/18/22.
• Segunda reclamación debe ser facturada desde 05/19/22-05/31/22 con el HCPCS en la reclamación del 05/19/22-05/31/22.
• Esto le permitirá al FISS aplicar la tarifa correcta en base a la “fecha desde” 05/19/22.
• Ejemplo de reclamación dividida: HCPCS fecha de vigencia 05/03/22
• Primera reclamación debe ser facturada desde 05/01/22-05/02/22.
• Segunda reclamación debe ser facturada desde 05/03/22-05/31/22 con el HCPCS HCPCS en la reclamación del 05/03/22-05/31/22.
• Esto evitará que el servicio reciba un código de denegación para el HCPCS no válido en base a la "fecha desde" 03/05/22.
• Ejemplo de reclamación con HCPCS por sí solo: Tarifa de HCPCS cambió el 05/19/22
• El HCPCS no debe informarse en la reclamación de PPS de ESRD. Facture la reclamación normal de PPS de ESRD con 01/05/22-31/05/22.
• Para el HCPCS con el cambio de tarifa, envíe la reclamación 72X solamente con la fecha de servicio en que se proveyó el HCPCS, por ejemplo, del 25/05/22 al 25/05/22 con cualquier codificación adicional apropiada que pueda ser necesaria para el HCPCS específico.
• Esto le permitirá al FISS aplicar la tasa correcta basada en la “fecha desde.”
Refiérase a nuestra página web de ESRD para más información y recursos disponibles.
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