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Last Modified: 5/7/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A

Servicios solo para pacientes hospitalizados

La Sección 1833 (t)(1)(B)(i) de la Ley permite que CMS defina los servicios para los cuales el pago bajo el sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios (OPPS) es apropiado. Los servicios designados como "solo para pacientes hospitalizados" no son apropiados para ser brindados en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital.
Generalmente, pero no siempre, los servicios “solo para pacientes hospitalizados” son servicios quirúrgicos que requieren atención de paciente hospitalizado debido a:
La naturaleza del procedimiento,
La condición física subyacente típica de los pacientes que requieren el servicio, o
Necesitan de al menos 24 horas de tiempo de recuperación posoperatoria o monitoreo antes de que el paciente pueda ser dado de alta de manera segura.
No se realiza ningún pago por un procedimiento “solo para pacientes hospitalizados” presentado en el tipo de factura de hospital para pacientes ambulatorios, 13X. No se realiza ningún pago por otros servicios prestados el mismo día que el procedimiento "solo para pacientes hospitalizados”.
Un ejemplo de un servicio “solo para pacientes hospitalizados” es el código 33513 de CPT, “Derivación (bypass) de arteria coronaria, solo vena; cuatro injertos venosos coronarios”.

Adenda E – solo para pacientes hospitalizados

La designación de servicios como "solo para pacientes hospitalizados" está abierta a comentarios públicos cada año como parte del proceso anual de elaboración de normas.
Los procedimientos eliminados de la lista “solo para pacientes hospitalizados” pueden realizarse ya sea en un entorno de paciente hospitalizado o ambulatorio y continúa siendo pagadero cuando se realiza en un entorno de paciente hospitalizado.
No hay pago bajo el OPPS por los servicios que CMS designa como servicios "solo para pacientes hospitalizados".
Los servicios solo para pacientes hospitalizados tienen un indicador de estado (SI) del OPPS de "C" y se enumeran en la adenda E del reglamento final del OPPS/centro de cirugía ambulatoria (ASC) de cada año ubicado en la página web (en inglés) de Reglamentaciones y Avisos para Pacientes Ambulatorios del Hospital de CMS Sitio Web externo.
Instrucciones
Después de hacer clic en el enlace anterior a las reglamentaciones y avisos para pacientes ambulatorios del hospital (hospital outpatient regulations and notices), haga clic en el número de reglamentación para el año de reglamentación final correspondiente solicitado (CMS-xxxx-FC).
Snapshot of CMS website Hospital Outpatient Regulations and Notices
Luego:
Haga clic en “20XX NFRM OPPS Addenda” listado bajo los enlaces relacionados (related links).
Snapshot of 2021 OPPS Addenda from CMS website
Después:
Haga clic en "Aceptar" (“Accept”) en la página del Acuerdo de Licencia. Una vez que haga clic en "Aceptar", aparecerá un cuadro de diálogo que le pedirá que "guarde" o "abra".
How to click open and save
Finalmente:
Una vez que abra, obtendrá un cuadro con una lista de las adendas disponibles. Elija la adenda E (.xlsx o .csv); haga doble clic para abrir el archivo, luego busque el código en cuestión (CTRL F para abrir el cuadro de búsqueda).
Snapshot of Xsl file to open

Excepciones

Hay dos excepciones a la política de no pagar por los servicios ambulatorios prestados el mismo día que un servicio "solo para pacientes hospitalizados" pagado bajo el OPPS si el servicio para pacientes hospitalizados no se había proporcionado.
Excepción 1
Un servicio “solo para pacientes hospitalizados” definido en el CPT como un “procedimiento por separado”, y otros servicios facturados con el servicio “solo para pacientes hospitalizados” que se pueden pagar bajo el OPPS:
OPPS SI = T en la misma fecha del procedimiento “solo para pacientes hospitalizados”, o
OPPS SI = J1 en la misma reclamación que el procedimiento “solo para pacientes hospitalizados”
El servicio "solo para pacientes hospitalizados" es denegado, pero se realiza el pago por el procedimiento por separado y cualquier servicio del OPPS pagadero restante.
La lista de “procedimientos por separado” está disponible con la documentación del Editor de códigos ambulatorios integrados (I/OCE) Sitio Web externo (en inglés).
Excepción 2
Se proporciona un servicio "solo para pacientes hospitalizados", pero el paciente muere antes de la admisión como paciente hospitalizado o el traslado a otro hospital.
El hospital reporta el servicio "solo para pacientes hospitalizados" con el modificador "CA" (procedimiento pagadero solo en el entorno de pacientes hospitalizados cuando se realiza de forma urgente en un paciente ambulatorio que fallece antes de la admisión).
Se realiza un pago único por todos los servicios reportados en la reclamación, incluido el procedimiento "solo para pacientes hospitalizados".
Los hospitales deben reportar el modificador CA solamente en un procedimiento.

Procedimiento solo para pacientes hospitalizados realizado en un entorno ambulatorio dentro de la ventana de pago

Si se realiza un procedimiento "solo para pacientes hospitalizados" en un entorno ambulatorio, y el paciente es posteriormente admitido como paciente hospitalizado, el procedimiento "solo para pacientes hospitalizados" se puede reportar en la reclamación de pacientes hospitalizados cuando los servicios son:
Provistos en la fecha de admisión del paciente hospitalizado.
Provistos dentro de tres días de la admisión del paciente hospitalizado.
Considerados relacionados a la admisión del paciente hospitalizado según la política de la ventana de pago.

Referencias (en inglés):

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