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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
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Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

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Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

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Last Modified: 5/13/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B, Part A

Fármacos y productos biológicos: exclusiones de fármacos autoadministrados

Fármacos autoadministrados 

Medicare sólo ofrece beneficios limitados para los fármacos recetados a pacientes ambulatorios. El programa cubre los fármacos que se suministran como "incidentes al" servicio de un médico, siempre que los fármacos no sean administrados habitualmente por los pacientes que los toman. Cada MAC (Contratista Administrativo de Medicare), así como el intermediario fiscal y compañía, deben tomar sus propias decisiones para determinar qué fármacos quedarán excluidos de la cobertura. El proceso detallado para esta determinación está disponible (en inglés) en el:
Definiciones
Al realizar estas determinaciones, First Coast utiliza las siguientes definiciones:
Autoadministrado—administrados por el paciente a sí mismo. Esto NO incluye la administración por parte de cónyuges, auxiliares de enfermería, profesionales de la salud aliados o médicos. Por lo tanto, los medicamentos orales se consideran fármacos autoadministrados. Sin embargo, el pago de un medicamento oral se realiza como rara excepción cuando se trata de un medicamento oral contra el cáncer o un antiemético oral que se administra con los tratamientos de quimioterapia (Vea el IOM 100-02, Capítulo 15, Sección 50.5.3 y 50.5.4).
Usualmente autoadministrado—el término "usualmente" significa más del 50% de las veces para todos los beneficiarios de Medicare que utilizan el fármaco. Por lo tanto, si un fármaco es autoadministrado por más del 50% de los beneficiarios de Medicare, el fármaco queda excluido de la cobertura y el contratista no puede efectuar ningún pago de Medicare por él. En otras palabras, esta determinación se realiza evaluando a los beneficiarios como un todo colectivo en lugar de basarse en un fármaco individual o en un beneficiario individual.
Afección aguda— cualquier enfermedad para la que se prevea un tratamiento inferior a dos semanas
Afección crónica—cualquier enfermedad que requiera un tratamiento por más de dos semanas.
Proceso de determinación
Al realizar estas determinaciones, First Coast utiliza el proceso indicado por CMS. El proceso se resume de la siguiente manera.
La información estadística se utiliza para tomar las decisiones necesarias. Sin embargo, cuando no se dispone de estos datos, se tienen en cuenta los siguientes factores: vía de administración, estado de la enfermedad, frecuencia de administración del fármaco.
Vía de administración:
Se presume que los fármacos administrados por vía intravenosa NO suelen ser autoadministrados.
Se presume que los fármacos inyectados por vía intramuscular NO suelen ser autoadministrados, aunque puede considerarse la profundidad y la naturaleza del fármaco.
Los fármacos administrados por vía subcutánea se consideran habitualmente autoadministrados.
Estado de la enfermedad:
Aguda: cualquier enfermedad para la que se prevea un tratamiento inferior a dos semanas
Afección crónica: cualquier enfermedad que requiera un tratamiento por más de dos semanas.
Frecuencia de la administración:
Inyección poco frecuente: fármaco administrado menos de una vez por semana
Inyecciones frecuentes: fármaco administrado una o más veces por semana 
First Coast llegó a una determinación única para cada fármaco revisando cada indicación y vía de administración para esa indicación. Se obtuvo la contribución relativa de cada indicación al uso total de ese fármaco (es decir, la media ponderada) para determinar el estado general de la administración. Por ejemplo, si un fármaco tiene tres indicaciones, la primera de las cuales representa el 40% de su uso y suele ser autoadministrada, la segunda y la tercera representan el 60% de su uso y el fármaco no suele ser autoadministrado para estas indicaciones, la determinación general de ese fármaco es que no suele ser autoadministrado. A la inversa, si la primera indicación representa el 60% de su uso y el fármaco suele ser autoadministrado, y la segunda indicación representa el 40% de su uso y el fármaco no suele ser autoadministrado, la determinación general realizada es que el fármaco suele ser autoadministrado. Una vez determinada la vía de administración, se evalúa el estado de la enfermedad y la frecuencia de administración. Se considera que el fármaco no se autoadministra habitualmente si la afección es aguda o si el fármaco se administra con una frecuencia inferior a una vez por semana.
En el caso de determinados fármacos inyectables, es evidente que, debido a la naturaleza de la afección o afecciones para las que se autoadministran o al curso habitual del tratamiento de dichas afecciones, son o NO son habitualmente autoadministrados. Por ejemplo, un fármaco inyectable utilizado para tratar las migrañas suele ser autoadministrado. Para estos fármacos, la razón para la determinación es “aparente en su valor nominal”.
Los fármacos y productos biológicos incidentes al servicio de un médico están sujetos a la exclusion de fármacos autoadministrados de Medicare 
Esta lista será actualizada continuamente tan pronto como estén disponibles nuevas determinaciones. Esta lista contiene solamente aquellos fármacos y productos biológicos que son determinados por ser “habitualmente autoadministrados por los pacientes” y por lo tanto no son elegibles para la cobertura de Medicare.
Apelaciones del beneficiario 
Si se deniega a un beneficiario la reclamación de un fármaco concreto porque está sujeto a la exclusión de fármacos autoadministrados, el beneficiario puede apelar la denegación. Dado que se trata de una denegación por categoría de beneficios y no de una denegación basada en la necesidad médica, no es necesario presentar una ABN (Notificación anticipada al beneficiario). Una denegación por categoría de beneficios (es decir, una denegación basada en el hecho de que no existe una categoría de beneficios en la que pueda estar cubierto el fármaco) no activa las disposiciones de protección de responsabilidad financiera de limitación de responsabilidad (en virtud de la Sección 1879 de la Ley). Por lo tanto, los médicos o proveedores pueden cobrar al beneficiario por un fármaco excluido.
Apelaciones del proveedor y del médico
El médico que acepte la asignación podrá apelar una denegación según las disposiciones que se encuentran en el Capítulo 29 del Medicare Claims Processing Manual.
Para obterner información complete acerca de las reglamentaciones de Medicare acerca de los fármacos y productos biológicos, vea (en inglés) el IOM de CMS, Pub. 100-02, Capítulo 15, Sección 50. Sitio Web externo
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