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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

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Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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Last Modified: 6/24/2024 Location: FL Business: Part A

Modificaciones por Servicios Médicamente Improbables: Evite denegaciones y apelaciones codificando correctamente desde la primera vez

First Coast está recibiendo apelaciones por denegaciones de servicios en los cuales el proveedor no facturó la reclamación inicial con el número apropiado de unidades según los valores de Modificación por Servicios Médicamente Improbables (MUE). Muchas de las apelaciones presentadas por denegaciones de MUE debido a una modificación de Indicador de Adjudicación (MAI) 2 de MUE. MAI 2 es un límite absoluto de fecha de servicio que no puede anular ni omitir con un modificador. Ya que una MAI 2 es una modificación de fecha de servicio y es absoluta (nunca cambiará), estas denegaciones no pueden ser apeladas.

¿Qué es una MUE?

CMS desarrolló MUEs para reducir la tasa de error de reclamaciones pagadas para reclamaciones de la Parte B. Una MUE para un código del HCPCS o CPT son las unidades máximas de servicio que un proveedor reportaría en la mayoría de las circunstancias para un solo beneficiario en una sola fecha de servicio. CMS publica la mayoría de los valores de MUE en su sitio web; sin embargo, algunos valores de MUE con confidenciales.
Hay tres tipos de tablas de MUE: Sitio Web externo (en inglés)
1. Servicios de profesionales de la salud
2. Equipo médico duradero
3. Servicios de centro hospitalario para pacientes ambulatorios
Las MUEs de la Parte B están localizadas en el archivo del profesional de la salud. La tabla contiene cuatro columnas:
1. Código de HCPCS/CPT: Contiene código con valor de MUE.
Valores de MUE por servicios de profesional de la salud: Las unidades máximas de servicio que un profesional de la salud reportaría bajo la mayoría de las circunstancias para un beneficiario en una sola fecha de servicio.
MAI: Describe el tipo de MUE (línea de reclamación o fecha de servicio), o la lógica detrás de la modificación.
MAI 1: Aplicada a línea de nivel (línea de reclamación) – El uso apropiado de modificadores para reportar el mismo código en líneas separadas de una reclamación permitirá reportar unidades de servicio médicamente necesarias en exceso de MUE
Ejemplos de modificador: 76, 77, 91, RT, LT, F1, F2
MAI 2: Criterios absolutos (fecha de servicio) - CMS no ha identificado ningún caso en el que se deba pagar un valor más alto. Dado que MAI 2 es una modificación de fecha de servicio y es absoluta, estas denegaciones no se pueden apelar. La justificación sería imposible como se muestra en el siguiente ejemplo:
Por ejemplo, una apendectomía tiene una MUE de 1 y MAI de 2. El máximo de unidades facturables para una apendectomía es uno porque un paciente solamente tiene un apéndice.
Si bien este ejemplo muestra cómo MAI 2 prohíbe facturar lo médicamente imposible, MAI 2 también podría ayudar a evitar un error que es sistemáticamente imposible (por ejemplo, el código CPT 17000 utilizado para destrucción de lesiones establece en la definición "primera lesión"). Por definición, sería imposible facturar otra cosa que no sea una unidad de servicio. Las unidades de servicio adicionales para la destrucción de lesiones se facturarían con el código adicional +17003 o el código 17004.
MAI 3: Es improbable que el valor aparezca en una reclamación codificada correctamente pero que, en circunstancias inusuales, podría ser pagadero (fecha de servicio) - raras excepciones; se requiere documentación de respaldo.
Razón fundamental de MUE: Proporciona una base subyacente
Si el número de unidades es mayor al valor de la MUE, todas las unidades son denegadas. Estas denegaciones pueden ser apeladas con documentación de respaldo. Nota: Tenga en cuenta que no puede apelar denegaciones con una MAI 2.

¿Qué debo hacer para prevenir denegaciones innecesarias?

Muchas denegaciones de MUE son un resultado de facturación incorrecta. Si usted encuentra un código con denegaciones frecuentes debido a una MUE, asegúrese de lo siguiente:
La denegación NO es MAI 2. Estas denegaciones no pueden ser apeladas.
El código de HCPCS/CPT reportado es correcto
Las unidades de servicio fueron contadas correctamente
Un modificador aplicable documentado apropiadamente fue presentado; y
Los números de servicios reportados fueron médicamente razonables y necesarios.
Nota: La Washington Publishing Company mantiene los CARCs y RARCs. Visite el sitio web de la Washington Publishing Company Sitio Web externo (en inglés) para ver o imprimir estos códigos.

Recursos de First Coast

Recursos de CMS (en inglés)

Consultas acerca del programa de MUE que no sean relacionadas a valores de MUE por códigos HCPCS/CPT específicos deben enviarse por correo electrónico a NCCIPTPMUE@cms.hhs.gov.
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