Limitaciones en la cobertura de ESRD por ciertos planes médicos

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Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

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CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

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Last Modified: 4/10/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Limitaciones en la cobertura de ESRD por ciertos planes médicos

Muchas facturas de Medicare son denegadas porque el beneficiario tiene otro seguro que es primario a Medicare. Sin embargo, existen diferentes situaciones en las cuales Medicare es el pagador secundario (MSP). Una de estas es cuando un beneficiario es elegible a Medicare debido a una condición de enfermedad renal en estado terminal (ESRD). Estas denegaciones se reflejan en su remesa de pago con el código de acción CO-22 (Payment denied because this care may be covered by another payer per coordination of Benefits [pago denegado porque este cuidado puede ser cubierto por otro pagador por coordinación de beneficios]) y el código MOA- MA92 (Missing/incomplete/invalid plan information for other insurance [información de plan faltante/incompleta/inválida para otro seguro]).

Los beneficiarios que son elegibles para Medicare, debido a ESRD, están sujetos a un periodo de coordinación de 30 meses independientemente del tipo de cubertura disponible para el beneficiario. Una vez este periodo ha finalizado, Medicare se convierte en el pagador primario. Durante el periodo de coordinación, las reclamaciones son presentadas al pagador primario para el pago y luego a Medicare con la explicación de beneficios para poder ser considerada para pago secundario.

Sin embargo, en esos casos raros en los cuales el plan médico del beneficiario tiene una cobertura limitada o no cubre ciertos servicios, Medicare puede pagar los servicios como plan primario. Por ejemplo, el plan primario del beneficiario cubre los primeros 90 días del tratamiento de diálisis. En esta situación, una vez se alcanza esta limite, Medicare puede pagar por esos servicios en particular como pagador primario en una base condicional y pagar como secundario en todos los otros servicios no relacionados a ESRD. A los proveedores se les requiere presentar evidencia que el límite fue alcanzado, para que Medicare pueda hacer el pago correspondiente. Las reclamaciones que cumplan con este criterio necesitarán ser presentadas con cierta información para evitar denegaciones. Haga clic aquí para información acerca de cómo presentar una reclamación en papel o electrónica solicitando un pago condicional.

Por otro lado, algunas denegaciones ocurren debido a que los expedientes demuestran que el periodo de coordinación no ha finalizado, aunque la evidencia disponible al proveedor indica que sí. En esos casos, se aconseja a los proveedores que pidan al beneficiario o a su representante que se ponga en contacto con el contratista de MSP, 855-798-2627, para que los registros del beneficiario sean actualizados. Una vez los archivos se actualicen, las facturas pueden presentarse nuevamente. Los proveedores pueden verificar también la elegibilidad del beneficiario incluyendo información de MSP, llamando al sistema de respuesta automática (IVR) al 1-877-847-4992.

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