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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

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Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

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Last Modified: 11/5/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Responsabilidad continua por servicios médicos (ORM) de Medicare como pagador secundario (MSP)

Desde el 1 de octubre de 2015, los planes de seguro primario de automóvil/sin culpa (MSP tipo 14), compensación laboral (MSP tipo 15) y responsabilidad civil (MSP tipo 47) tienen la capacidad de aceptar la responsabilidad continua por servicios médicos (ORM). La “Entidad de informe responsable” (RRE) es el plan para este proceso. La RRE tiene ORM asociada con condiciones médicas específicas. Esta información se recopila para determinar la responsabilidad principal de pago de reclamaciones.
Ejemplos de ORM incluyen, pero no se limitan a:
Aseguradora sin culpa que acepta pagar las facturas médicas que se le presenten hasta que se agote la póliza en cuestión o
Plan de compensación para trabajadores que, según una ley estatal en particular, exige pagar los costos médicos asociados hasta que haya una decisión formal sobre una reclamación de compensación para trabajadores pendiente
Cuando finaliza la ORM (por ejemplo, cuando se alcanza el límite de una póliza o se produce una liquidación), la RRE informa una fecha de finalización de la ORM. El contratista de MSP carga esta información en el archivo común de trabajo.

Pago

El pago será rechazado para las entradas de reclamación con ORM abierta para la fecha de servicio asociada con el código de diagnóstico o la familia de códigos de diagnóstico. Esto incluye reclamaciones en los que Medicare fue facturado como secundario y la ORM realizó un pago total o parcial. Una coincidencia de los primeros tres dígitos del código de diagnóstico se considera familia. Cuando Medicare rechaza reclamaciones debido al indicador de ORM, la remesa de pago reflejará uno de los siguientes códigos de denegación de ajuste de reclamación (CARC) y códigos de observación de remesas de pago (RARCs):
CARC 19 – Se trata de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo y, por lo tanto, es responsabilidad de la compañía aseguradora de compensación laboral.
RARC N728 – Una aseguradora de compensación laboral ha informado que tiene servicios (ORM) para este diagnóstico
Código de grupo – Responsabilidad del paciente (PR)
Código de denegación U6817 – Una reclamación entrante que contiene fechas de servicio que se encuentran dentro o se superponen con la fecha del registro de código de tipo MSP 'E' (compensación del trabajador) que contiene una 'Y' en el campo indicador de ORM. El diagnóstico en la reclamación coincide exactamente con el diagnóstico en el registro MSP 'E', o el diagnóstico en la reclamación está dentro de la familia del código de diagnóstico. La reclamación contiene pago total o condicional.
CARC 20 – Esta lesión/enfermedad está cubierta por la compañía de responsabilidad civil.
RARC N725 – Una aseguradora de responsabilidad civil ha informado que cuenta con servicios (ORM) para este diagnóstico
Código de grupo – Código de denegación PR U6818 – Una reclamación entrante que contiene fechas de servicio dentro o superpuestas a la fecha del registro del código de tipo MSP 'L' (responsabilidad) que contiene una 'Y' en el campo indicador de ORM. El diagnóstico en la reclamación coincide exactamente con el diagnóstico en el registro MSP 'L', o el diagnóstico en la reclamación está dentro de la familia de códigos de diagnóstico. La reclamación contiene pago total o condicional.
CARC 21 – Esta lesión/enfermedad es responsabilidad del operador sin culpa.
RARC N727 – Una aseguradora sin culpa ha informado que tiene servicios (ORM) para este diagnóstico
Código de grupo – Código de denegación PR U6816 – Una reclamación entrante que contiene fechas de servicio dentro o superpuestas a la fecha del registro del código de tipo MSP 'D' (sin culpa) que contiene una 'Y' en el campo indicador de ORM. El diagnóstico en la reclamación es una coincidencia exacta con el diagnóstico en el registro MSP 'D', o el diagnóstico en la reclamación está dentro de la familia de códigos de diagnóstico. La reclamación contiene pago total o condicional.
El pago se hará si se cumplen los siguientes códigos y condiciones, asumiendo que el pagador principal no pagó por una razón aceptable, como beneficios agotados o beneficios que ya no están cubiertos debido a límites impuestos por el estado, etc.
Cualquiera de los códigos CARC en la reclamación de ORM: 26, 27, 31, 32, 35, 49, 50, 51, 53, 55, 56, 60, 96, 119, 149, 166, 167, 170, 184, 200, 204, 242, 256, B1(si una visita está cubierta por Medicare), B14; y
El servicio está cubierto y, de lo contrario, es reembolsable por Medicare
El pago residual se hará en reclamaciones de ORM cuando el segmento de ajuste de reclamación (CAS) muestre uno de los siguientes CARC y los beneficios primarios se terminan, se agotan o la reclamación contiene un pago parcial o nulo:
Cualquiera de los siguientes códigos CARC en la reclamación ORM:
27 – Gastos ocurridos después de que terminó la cobertura
35 – Se alcanzó el máximo del beneficio de por vida
119 – Se alcanzó el máximo del beneficio para este período de tiempo o evento
149 – Se alcanzó el máximo del beneficio de por vida para esta fuente/categoría de beneficio; y
El servicio está cubierto y es reembolsable por Medicare:
Por ejemplo, un plan solo paga una parte de la estadía en el hospital y no la estadía completa porque la cobertura finalizó o los beneficios se agotaron durante la estadía del paciente. Medicare puede realizar un pago secundario por esa parte de la estadía cuando el pagador principal no pagó los beneficios.
Aviso: Las definiciones de los códigos CARC enumerados anteriormente están disponibles en la página web de Listas de códigos externos X12 Sitio Web externo (en inglés).
Cuando indique que la reclamación es por servicios no relacionados con un archivo abierto (los códigos de diagnóstico no coinciden) y no hay una "Y" en el indicador ORM, puede indicar en las observaciones "no relacionado con el segmento abierto".
Tenga en cuenta que no se puede realizar un pago condicional cuando existe ORM para el artículo o servicio en cuestión. El reglamento de pago rápido de 120 días no anula los requisitos de ORM.

Referencias (en inglés):

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