Last Modified: 3/20/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Los suplidores pueden presentar una apelación de inscripción de proveedores en forma de plan de acción correctiva (CAP) o solicitud de reconsideración para proveedores no certificados de la Parte B.
Para propósitos de este capítulo, de conformidad con 42 C.F.R. § 498.3, una determinación inicial incluye:
• Denegación de inscripción en el programa Medicare.
• Revocación de los privilegios de facturación de Medicare de un proveedor o suplidor.
• Fecha de vigencia de la participación en el programa Medicare.
El CAP es una oportunidad para que el proveedor corrija las deficiencias (si es posible) que resultaron en la denegación o revocación de los privilegios de facturación. Sólo se puede presentar un CAP para denegaciones según 42 C.F.R. § 424.530(a)(1) o revocación de privilegios de facturación según 42 C.F.R. § 424.535(a)(1).
Una solicitud de reconsideración es una oportunidad para que un proveedor proporcione evidencia que demuestre que se cometió un error en el momento de la determinación inicial que afectó la participación en el programa de Medicare.
En situaciones en las que pueda presentar un CAP o una solicitud de reconsideración, le recomendamos que presente un CAP ya que el tiempo de procesamiento puede ser más rápido. Además, si presenta un CAP y una solicitud de reconsideración al mismo tiempo, primero procesaremos y tomaremos una determinación en base al CAP.
La inscripción de proveedor incluye un archivo adjunto con cierta correspondencia para que pueda identificar un CAP o una solicitud de reconsideración cuando la presente. Este archivo adjunto normalmente se incluirá cuando tenga derechos de apelación por uno de los motivos enumerados anteriormente. Algunas cartas no incluyen este archivo adjunto, por lo que es importante que lea la carta detenidamente para asegurarse de que tiene derechos de apelación y para ayudarlo a identificar su solicitud como CAP o reconsideración.
Si su carta proporciona derechos de apelación junto con este archivo adjunto, no utilice el archivo adjunto a menos que desee apelar uno de los motivos enumerados anteriormente. Por ejemplo, si hubo un error tipográfico en su carta, esto no se considera un motivo apelable; por lo tanto, no debe presentar un CAP o una solicitud de reconsideración. En caso de errores tipográficos, comuníquese con el representante de inscripción de proveedores que procesó su solicitud o llame a inscripción de proveedores. Utilice el archivo adjunto únicamente por los motivos enumerados anteriormente. Si envía otro tipo de solicitud con el archivo adjunto, es posible que se retrase.
El tiempo de procesamiento para un CAP es de 60 días calendario a partir de la fecha de recepción del CAP aceptado, y el tiempo de procesamiento para una reconsideración es de 90 días calendario a partir de la fecha de recepción de la solicitud de reconsideración aceptada.
Envíe por correo o correo electrónico el CAP o la carta de solicitud de reconsideración, la carta de determinación inicial y toda la documentación de respaldo a una de las siguientes direcciones:
• First Coast Service Options, Inc.
P.O. Box 3409
Mechanicsburg, PA 17055-1849
• Correo electrónico: FCSOJNPEAppeals@fcso.com
Aviso: Utilice únicamente estas direcciones postales o direcciones de correo electrónico para proveedores no certificados de la Parte B por los motivos enumerados anteriormente. Si envía otro tipo de solicitud a las direcciones anteriores, es posible que se retrase.
Cualquier solicitud de CAP y/o reconsideración recibida en respuesta a uno de los siguientes se enviará a CMS:
• Todos los CAPs y solicitudes de reconsideración para proveedores/suplidores certificados (como se define en las Secciones 10.2.1 y 10.2.2 del Manual de Integridad del Programa de CMS, Capítulo 10) y proveedores/suplidores institucionales que han sido revocados (como se define en la Sección 10.4(M)(2)(e)).
• CAPs y solicitudes de reconsideración para centros de pruebas de diagnóstico independientes.
• CAPs y solicitudes de reconsideración para programas de prevención de la diabetes de Medicare.
• CAPs y solicitudes de reconsideración para programas de terapia de opioides.
• Solicitudes de reconsideración para denegaciones de inscripción de conformidad, total o parcialmente, con 42 C.F.R. § 424.530(a)(2), (3), (6), (11), (12), (13), y (14).
• Solicitudes de reconsideración para revocaciones conforme, total o parcialmente, a 42 C.F.R. § 424.535(a)(2), (3), (4), (7), (8), (10), (12), (13), (14), (17), (18), (19), (20), (21), y (22).
• Solicitudes de revocación de denegaciones de conformidad con 42 C.F.R. § 424.530(c) y/o revocaciones de conformidad con 42 C.F.R. § 424.535(e).
• Solicitudes de reconsideración de revocaciones conforme, total o parcialmente, a 42 C.F.R. § 424.535(j).
• Solicitudes de reconsideración que impugnan la adición de años a una prohibición de reinscripción existente.
• Solicitudes de reconsideración que cuestionan si una persona o entidad distinta del proveedor que es objeto de la segunda revocación fue el tema real de la primera revocación.
• Solicitudes de reconsideración que impugnan la inclusión de un individuo o entidad en la lista de exclusión de CMS como se define en § 422.2 o § 423.100.
• Solicitudes de reconsideración con respecto al estado de exclusión voluntaria.
Cualquier solicitud de CAP y/o reconsideración recibida en respuesta a uno de los puntos anteriores debe enviarse a la dirección postal o dirección de correo electrónico a continuación.
Centers for Medicare & Medicaid Services
Center for Program Integrity
Provider Enrollment & Oversight Group
Attn: Division of Provider Enrollment Appeals
7500 Security Blvd.
Mailstop AR-19-51
Baltimore, MD 21244-1850
Al recibir un CAP o una solicitud de reconsideración debidamente presentados, emitiremos una carta de acuse de recibo dentro de los 14 días calendario a partir de la fecha de recepción.
Aviso: Los CAPs deben recibirse dentro de los 35 días calendario a partir de la fecha del aviso de denegación o revocación. Las solicitudes de reconsideración deben recibirse dentro de los 65 días a partir de la fecha de la denegación, revocación o determinación de la fecha de vigencia.
El CAP y/o la solicitud de reconsideración deben presentarse en forma de carta firmada por el proveedor individual, el proveedor, el funcionario autorizado o delegado, o un representante debidamente designado, según se define en 42 C.F.R. § 498.10.
Si el representante es un abogado, el abogado debe incluir una declaración de que tiene la autoridad para representar al proveedor o suplidor.
Si el representante no es abogado, el proveedor o suplidor deberá presentar notificación escrita del nombramiento de un representante al contratista. Esta notificación de nombramiento deberá estar firmada por el proveedor o suplidor individual, o el funcionario autorizado o delegado. La firma no necesita ser original y puede ser electrónica.
Los funcionarios autorizados o delegados para grupos no pueden firmar ni presentar un CAP y/o una solicitud de reconsideración en nombre de un proveedor reasignado sin que el proveedor presente una declaración firmada autorizando a ese individuo del grupo a actuar en su nombre.
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888-845-8614.First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
