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Last Modified: 1/8/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Términos comúnmente utilizados en la inscripción de proveedores y sus definiciones

A continuación, se presenta una lista de términos comúnmente utilizados en el proceso de inscripción de Medicare:
Acción adversa definitiva: Una o más de las siguientes acciones: (i) una revocación impuesta por Medicare de cualquier privilegio de facturación de Medicare; (ii) suspensión o revocación de una licencia para proporcionar atención de salud por parte de cualquier autoridad estatal encargada del otorgamiento de licencias; (iii) revocación o suspensión por parte de una organización de acreditación; (iv) una condena por un delito grave federal o estatal (según se define en la Sección 424.535(a)(3)(i)) en el término de los últimos 10 años previos a la inscripción, la revalidación o la reinscripción; o (v) una exclusión o prohibición de participar en un programa de atención de salud federal o estatal.
Agencia de facturación: Una compañía que contrata el solicitante para preparar, editar y/o presentar reclamaciones en su nombre.
Ambiente comunitario: Una ubicación donde el proveedor de MDPP proporciona servicio de MDPP fuera de sus ubicaciones administrativas en una ubicación de reunión abierta al público. Un ambiente comunitario es una ubicación no asociada principalmente con el proveedor donde ocurren muchas actividades, incluidos, entre otros, los servicios de MDPP. Los ambientes comunitarios pueden incluir, por ejemplo, sótanos de iglesias o salas de usos múltiples en centros de recreación.
Ambulancia aérea: Aeronave de ala fija y de alas rotatorias. Se proporciona una ambulancia aérea cuando la condición médica del paciente es tal que el transporte por ambulancia terrestre no es apropiado: en primer lugar, la condición del paciente requiere un transporte rápido a una instalación de tratamiento y, en segundo lugar, no se puede llegar al paciente por medio de un vehículo terrestre o acuático.
Aprobar/Aprobación: Significa que, de conformidad con las normas y reglamentaciones de Medicare, se ha determinado que el proveedor o suplidor que se inscribe es elegible para recibir un número de facturación de Medicare y se le otorgarán privilegios de facturación de Medicare.
Cambio de titularidad (Change of Ownership, CHOW): Se define en la Sección 489.18 (a) del Título 42 del CFR y, por lo general, significa en el caso de una sociedad, el retiro, la adición o la sustitución de un socio, salvo que los socios acuerden expresamente lo contrario, según lo permita la ley estatal aplicable. En el caso de una corporación, el término significa, por lo general, la fusión de la corporación del proveedor con otra corporación o la consolidación de dos o más corporaciones, lo que da lugar a la creación de una nueva corporación. La transferencia de acciones o la fusión de otra corporación con la corporación del proveedor no constituyen cambio de titularidad.
CMS 855A -- Proveedores de atención de salud que facturarán a los contratistas administrativos de Medicare por los servicios de la Parte A; la solicitud debe ser completada por un proveedor (p. ej., un hospital).
CMS 855B -- Suplidores de atención de salud; la solicitud debe ser completada por un suplidor (p. ej., una compañía de ambulancias) que facturará a los contratistas administrativos de Medicare por los servicios médicos de la Parte B proporcionados a los beneficiarios de Medicare.
CMS 855I -- Profesionales de la salud individuales; esta solicitud debe ser completada por un médico o profesional de la salud que presta servicios médicos a los beneficiarios de Medicare. Este formulario es procesado a través del contratista de la Parte B de Medicare.
CMS 855R -- Reasignación individual de los beneficios; un individuo que presta servicios y busca reasignar sus beneficios a una entidad elegible debe completar este formulario para que cada entidad elegible reciba los beneficios reasignados. La persona debe estar inscrita en el programa Medicare como individuo antes de reasignar sus beneficios. Este formulario debe ser presentado en forma simultánea con el formulario CMS 855.
CMS 855C -- Entidades de procedimiento de pago indirecto (IPP). Este tipo de solicitudes debe ser aprobada por el PEOG BFL.
CMS 855O -- Individuo que se inscribe con el único propósito de ordenar y referir servicios a los beneficiarios de Medicare.
CMS 855S -- Solicitud del suplidor de equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos y provisiones médicas (Durable Medical Equipment, Prosthetics, Orthotics, and Supplies, DMEPOS); un suplidor que desea inscribirse en el programa Medicare y proporcionar equipo médico duradero, prostéticos, ortóticos o provisiones médicas a beneficiarios de Medicare. El Centro Nacional de Facturación (National Supplier Clearinghouse, NSC) es responsable de procesar la solicitud.
Control financiero: (a) Una organización o un individuo son los titulares de una participación parcial o total de cualquier hipoteca, escritura de fideicomiso, pagaré u otra obligación garantizada (en su totalidad o en parte) por el proveedor o cualquiera de los bienes o activos del proveedor, y (b) la participación es igual al cinco por ciento, o lo excede, de la totalidad de los bienes y activos del proveedor.
CP-575: Documentos del IRS que confirman el seguro social patronal y la denominación comercial legal.
Cupón 8109: Documento del Servicio de Rentas Internas (Internal Revenue Service, IRS) que está preimpreso con el seguro social patronal y la denominación comercial legal.
Denegar/Denegación: Se determina que el proveedor o suplidor que se inscribe no es elegible para recibir los privilegios de facturación de Medicare para los artículos o servicios cubiertos por Medicare proporcionados a los beneficiarios de Medicare.
Denominación comercial legal: El nombre de una empresa que se informa al IRS.
Desactivar: Se interrumpieron los privilegios de facturación del proveedor o suplidor, pero pueden restablecerse con la presentación de información actualizada.
Desinversión: El acto de un proveedor/suplidor por el cual liquida una parte de sus activos o su totalidad, ya sea en forma voluntaria o por orden judicial. Que una desinversión constituya o no un cambio de titularidad para un proveedor depende de la estructura de la transacción.
Empleado gerencial: Un empleado gerencial se define como un gerente general, un gerente comercial, un administrador, un director u otro individuo que ejerce un control operativo o gerencial acerca de las operaciones diarias del proveedor o suplidor, o que las conduce en forma directa o indirecta, en virtud de un contrato o a través de algún otro arreglo, ya sea que el individuo sea o no un empleado W-2 del proveedor o suplidor.
Empresa conjunta: Un emprendimiento comercial que comprende una agrupación por única vez de dos o más entidades. Aunque una empresa conjunta es tratada como una sociedad a los fines del impuesto acerca de la renta federal, es diferente de esta última ya que no implica una relación continua entre las partes. Las empresas conjuntas son, en un sentido, sociedades a corto plazo. En una empresa conjunta en la que no hay una transferencia de la titularidad legal de activos, no se produce un cambio de titularidad (CHOW).
Empresario unipersonal: Estructura comercial en la que un individuo y su compañía son considerados una única entidad a los fines tributarios y de responsabilidad. Una empresa unipersonal es una compañía que no está registrada en el estado como una sociedad de responsabilidad limitada, corporación, etc. El titular es responsable personalmente por todas las deudas comerciales e informa cualquier ganancia o pérdida en su declaración de impuestos individual.
Entrenador particular: Una persona que proporcionó servicios del Programa de Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP) en nombre de un proveedor del MDPP como empleado, contratista o voluntario.
Entrenador particular elegible: Una persona que CMS ha evaluado y determinado puede proporcionar servicios de MDPP en nombre de un proveedor del MDPP.
FID: Base de datos para la investigación de fraudes (Fraud Investigative Database).
Formulario 941 del IRS: Declaración de impuestos federal trimestral del empleador. Este formulario puede utilizarse como documentación del IRS que muestra el seguro social patronal y la denominación comercial legal de la entidad. Este formulario sólo puede aceptarse si es preimpreso en el IRS con el seguro social patronal y la denominación comercial legal.
Funcionario autorizado: Es un funcionario designado (p. ej., director ejecutivo, director financiero, socio colectivo, presidente de la junta de directores o titular directo) a quien la organización ha otorgado autoridad legal para inscribirla en el programa Medicare, para hacer cambios o actualizaciones al estado de la organización en el programa Medicare y para hacer que la organización acate estrictamente las leyes escritas, las reglamentaciones y las instrucciones del programa Medicare.
Funcionario delegado: Individuo, delegado por el “Funcionario Autorizado”, con autoridad para informar cambios y actualizaciones en el registro de inscripción. El funcionario delegado debe ser un individuo con intereses de titularidad o control (como se define en la Sección 1124(a)(3) de la Ley de Seguro Social [Social Security Act]) en el proveedor o suplidor, o debe ser un empleado gerencial W-2 del proveedor o suplidor.
HCCL: Licencia clínica de atención de salud (Health Care Clinic License) (igual a HCCR).
Identificador Nacional de Proveedor: El identificador único estándar de salud para los proveedores de atención de salud (incluidos los proveedores de Medicare) que es asignado por el Sistema de Enumeración de Planes y Proveedores Nacionales (National Plan and Provider Enumeration System, NPPES).
Inactivar: El proveedor/suplidor no podrá utilizar su número de facturación para el procesamiento de las reclamaciones. Al tomar esta medida, notifíquela al solicitante junto con el motivo.
Inscribir/Inscripción: El proceso que Medicare utiliza para establecer la elegibilidad para presentar reclamaciones por servicios y suministros cubiertos por Medicare. El proceso incluye:
Identificar a un proveedor o suplidor;
Validar la elegibilidad del proveedor o suplidor para proporcionar artículos o servicios a los beneficiarios de Medicare;
Identificar y confirmar los consultorios del proveedor o suplidor y los titulares; y
Brindar privilegios de facturación de Medicare al proveedor o suplidor
Instalación móvil/unidad portátil: Estos términos se aplican cuando un servicio que requiere equipos médicos se proporciona en un vehículo o los equipos para el servicio se transportan a múltiples ubicaciones dentro de un área geográfica. Los tipos más comunes de instalaciones móviles/unidades portátiles son:
Instalaciones de pruebas de diagnóstico móviles e independientes
Unidades portátiles de rayos X
Unidades portátiles de mamografía
Clínicas móviles
Nota: Los terapeutas físicos y otros profesionales médicos (p. ej., médicos, enfermeros practicantes, asistentes médicos) que brindan servicios en múltiples ubicaciones (p. ej., visitas a domicilio, instalaciones de vivienda asistida) no se consideran instalaciones móviles/unidades portátiles.
Intereses de titularidad o control: La Sección 1124(a)(3) de la Ley de Seguro Social define a un individuo con intereses de titularidad o control como: (1) titular directo o indirecto del cinco por ciento del proveedor, (2) funcionario o director del proveedor, si el proveedor es una corporación, o (3) socio del proveedor, si el proveedor es una sociedad.
Licencia HCCR (clínica de servicios de atención de salud [health care services clinic]): Un negocio que opera en una sola estructura o instalación, o en un grupo de estructuras o instalaciones adyacentes que operan con la misma denominación comercial o la misma administración, en el que la entidad que realiza la presentación cambia para el reembolso por dichos servicios. La Sección 456.0375 de las leyes de Florida, exige que todas estas clínicas se registren por separado aunque operen con la misma denominación comercial o la misma administración.
Médico o profesional de la salud: Médico o profesional de la salud cubiertos por CMS que puede remitir beneficiarios de Medicare a otros proveedores o suplidores. El DVA, el DOD o el PHS deben emplear al individuo. El DVA, el DOD o el PHS deben tener un registro de inscripción activo en el PECOS. No se reembolsarán al médico ni al profesional de la salud los servicios prestados.
Médico que refiere o profesional de la salud que refiere: Médico o profesional de la salud cubiertos por CMS que pueden referir servicios médicos para los beneficiarios de Medicare. El Departamento de Asuntos de Veteranos (Department of Veterans Affairs, DVA), el Departamento de Defensa (Department of Defense, DOD) o el Servicio de Salud Pública (Public Health Service, PHS) deben emplear al individuo. El DVA, el DOD o el PHS deben tener un registro de inscripción activo en el Sistema de inscripción del proveedor en línea (Provider Enrollment, Chain and Ownership System, PECOS). No se reembolsarán al médico ni al profesional de la salud los servicios prestados.
Número de acceso del proveedor para transacciones (PTAN): Se emitirá un número de acceso del proveedor para transacciones (Provider Access Transaction Number, PTAN) a los proveedores/suplidores para acceder a sus datos del sistema de respuesta automática (Interactive Voice Response, IVR) y también puede utilizarse para identificar su número del NPI en el cruce del NPI. El PTAN es lo que se mencionó anteriormente como número de identificación de Medicare, número de legado y/o número de OSCAR.
Número de identificación de Medicare: El término genérico para cualquier número, distinto del Identificador Nacional de Proveedor (National Provider Identifier, NPI), utilizado por un proveedor o suplidor para facturar al programa Medicare. Algunos ejemplos de los números de identificación de Medicare incluyen:
Número de Identificación Única del Proveedor (Unique Physician Identification Number, UPIN)
Número de Identificación del Proveedor (Provider Identification Numbers, PIN)
Encuestas en Línea, Certificación e Informe (Online Survey Certification and Reporting, OSCAR)
Centro Nacional de Facturación (National Supplier Clearinghouse, NSC)
Operativo: El proveedor o suplidor tiene un consultorio físico calificado que está abierto al público con el fin de proporcionar servicios relacionados con la atención de salud, está preparado para presentar reclamaciones válidas de Medicare y cuenta con personal, equipos y existencias adecuados (según corresponda, de acuerdo con el tipo de instalación u organización, especialidad del proveedor o suplidor, o los servicios o artículos que se prestan) para proporcionar estos artículos o servicios.
Organización de acreditación aprobada por los CMS: Significa una organización de acreditación designada por los CMS para realizar las funciones de acreditación especificadas.
Organización de médicos o profesionales de la salud: Cualquier entidad de médicos o profesionales de la salud que se inscribe en el programa Medicare como empresa unipersonal u organización única.
Organización gerencial: Una organización gerencial es la que ejerce un control operativo o gerencial sobre el proveedor, o conduce las operaciones diarias del proveedor. No es necesario que la organización tenga un interés de titularidad en el proveedor para calificar como organización gerencial. Por ejemplo, la organización podría ser una organización de servicios administrativos con un contrato con el proveedor para prestar servicios administrativos a uno de los consultorios del proveedor.
PECOS: Sistema de inscripción del proveedor en línea. Un sistema que utilizan los CMS para los médicos/profesionales de la salud y organizaciones que han sido aprobados. Este sistema se utiliza para almacenar y actualizar la información del proveedor/suplidor.
Proveedor: Como se define en el Título 42 del CFR, Sección 400.202, y que significa generalmente un hospital, un hospital de acceso crítico, un centro de enfermería especializada, un centro de rehabilitación ambulatoria comprensiva (comprehensive outpatient rehabilitation facility, CORF), una agencia de servicios de salud en el hogar o servicios paliativos, que tienen en vigencia un acuerdo similar, pero sólo para proporcionar fisioterapia ambulatoria o servicios de patología del habla; o una instalación de salud mental comunitaria que tiene en vigencia un acuerdo similar pero sólo para proporcionar servicios de hospitalización parcial.
Proveedor/suplidor acreditado: Significa un suplidor que ha sido acreditado por una organización de acreditación designada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Proveedor/suplidor certificado de la Parte A – Los proveedores/suplidores de la Parte A que son aprobados por el estado según la encuesta o la unidad de certificación de la Oficina Regional. Los proveedores/suplidores son aprobados o "certificados" por Medicare si pasaron una inspección realizada por una agencia del gobierno estatal.
Proveedor/suplidor certificado de la Parte B – Los proveedores/suplidores certificados de la Parte B incluyen audiólogos, proveedores de servicios de ambulancia, Laboratorios Clínicos Independientes (CLIAs), terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, patólogos del habla y listas facturación de vacunación masiva. Las fechas de vigencia se basan en la fecha de aplicación juliana (fecha de recepción).
Proveedor excluido: Un proveedor que ha sido autorizado para retirarse (excluirse) del Programa Medicare.
Proveedor no participante: Un proveedor que no desea firmar el acuerdo de participación.
Proveedor participante: Debe firmar el acuerdo de participación para participar.
Proveedor prospectivo: Significa cualquier entidad especificada en las definiciones de “proveedor” en el Título 42 del CFR, Sección 498.2, que busca la aprobación de la cobertura de sus servicios por Medicare.
Quiebra: Cuando un proveedor/suplidor solicita protección ante un Tribunal Federal de Quiebras, puede elegir, con la autorización del Tribunal, cesar en las operaciones (Capítulo 7) o reorganizarse (Capítulo 11). Cuando un proveedor/suplidor hace una petición en virtud del Capítulo 7, liquidará sus activos y cesará en sus operaciones, y deberá notificar al contratista acerca de este hecho. Cuando los activos se venden a una entidad diferente, esa entidad debe inscribirse con el contratista si desea facturar al programa Medicare.
Reasignación: Un médico o profesional de la salud individuales, excepto los asistentes médicos, han otorgado a una clínica o a un consultorio compartido el derecho a recibir el pago por los servicios del profesional de la salud.
Rechazar/rechazado: La solicitud de inscripción del proveedor o del suplidor no fue procesada debido a información incompleta o a que la información adicional o la información corregida no fueron recibidas del proveedor o del suplidor en forma oportuna.
Revocar/revocación: Los privilegios de facturación del proveedor o suplidor han finalizado.
Seguro social patronal: El número (ya sea el Número de Seguro Social [Social Security Number, SSN] o el Número de Identificación del Empleador [Employer Identification Number, EIN]) que utiliza el individuo o la organización para presentar información tributaria al IRS.
Servicio de diagnóstico por imágenes avanzado: Significa cualquiera de los siguientes servicios de diagnóstico:
1. Resonancia magnética (Magnetic Resonance Imaging, MRI)
2. Tomografía computarizada (Computed Tomography, CT)
3. Medicina nuclear
4. Tomografías por emisión de positrones (positron emission tomography, PET)
Solicitante en comparación con proveedor/suplidor: El proveedor es la entidad que presta el servicio, (p. ej., el hospital, la agencia de atención de salud domiciliaria, etc.). El solicitante es la entidad comercial como la cual está constituido el proveedor. Por ejemplo, supongamos que el proveedor es un hospital organizado como una corporación. (Es decir, el hospital y la corporación son una misma entidad, que opera con el mismo seguro social patronal [tax identification number, TIN]). En este caso, el hospital es el proveedor y la corporación es el solicitante.
Solicitante: El individuo (profesional de la salud/suplidor) o la organización que desea inscribirse en el
programa Medicare.
Solicitud de inscripción: Una solicitud de inscripción aprobada por los CMS o un proceso de inscripción electrónica de Medicare aprobado por la Oficina de Gestión y Presupuesto (Office of Management and Budget).
Soporte vital avanzado, nivel 1 (Advanced Life Support, level 1, ALS1): Transporte por ambulancia terrestre, suministros y servicios necesarios desde el punto de vista médico, y una evaluación de ALS por parte del personal de ALS o, al menos, una intervención de ALS; consulte el Título 42 del Código de Reglamentaciones Federales (Code of Federal Regulations, CRF), Sección 414.605.
Soporte vital avanzado, nivel 2 (Advanced Life Support, level 2, ALS2): Ya sea transporte por ambulancia terrestre, suministros y servicios necesarios desde el punto de vista médico, y administración de, al menos, tres medicamentos por vía intravenosa o transporte, suministros y servicios necesarios desde el punto de vista médico y, al menos, uno de los siete procedimientos de ALS especificados en el Título 42 del CFR, Sección 414.605.
Soporte vital básico (Basic Life Support, BLS): Transporte por ambulancia terrestre y suministros y servicios necesarios desde el punto de vista médico. La ambulancia debe contar con un individuo calificado de acuerdo con las leyes estatales y locales como técnico de emergencias médicas básico (emergency medical technician basic, EMT Basic).
Supervisión
Supervisión personal: Un médico debe estar presente en la sala durante la realización del procedimiento.
Supervisión directa: El médico debe estar presente en el centro de consultorios y disponible inmediatamente para proporcionar asistencia y dirección en toda la realización del procedimiento. No significa que el médico deba estar presente en la sala cuando se realiza el procedimiento.
Supervisión general: El procedimiento se proporciona bajo la dirección y el control generales del médico, pero no se requiere la presencia del médico durante la realización del procedimiento. La supervisión general también incluye la responsabilidad de que los profesionales de la salud que realizan las pruebas estén calificados y capacitados en forma adecuada, y que los equipos se operen, se mantengan y se calibren en forma adecuada, y que los suministros necesarios estén disponibles.
Suplidor: Se define en el Título 42 del CFR, Sección 400.202, y significa un médico u otro profesional de la salud, o una entidad distinta de un proveedor, que proporciona servicios de atención de salud en virtud de Medicare.
Suplidor prospectivo: Significa cualquier entidad especificada en la definición de “suplidor” en el Título 42 del CFR, Sección 405.802, que busca la aprobación de la cobertura de sus servicios en virtud de Medicare.
Titular (Titularidad): Cualquier individuo o entidad que tiene alguna participación societaria en el proveedor o suplidor, o que tiene el 5% o más de titularidad directa o indirecta del proveedor o suplidor, como se define en las Secciones 1124 y 1124(A) de la Ley de Seguro Social.
Titular único: Estructura comercial en la que un individuo y su compañía son considerados entidades separadas a los fines tributarios y de responsabilidad. Una titularidad única es una compañía que está registrada en el estado como una sociedad de responsabilidad limitada, corporación, asociación profesional, etc. El titular paga el impuesto sobre la renta en forma separada para la compañía.
Titularidad directa o indirecta: El siguiente ejemplo muestra la diferencia entre la titularidad directa e indirecta: el suplidor mencionado en la Sección 2 de CMS 855B es una compañía de ambulancias que es de propiedad total (100%) de la Compañía A. En este caso, se considera que la Compañía A es titular directa del suplidor (la compañía de ambulancias), ya que, efectivamente, es titular de los activos del negocio. Ahora, supongamos que la Compañía B es propietaria del 100% de la Compañía A. Se considera que la Compañía B es titular indirecta, aunque titular de todas formas, del suplidor. En otras palabras, un titular directo tiene un interés de titularidad real en el suplidor, mientras que un titular indirecto tiene un interés de titularidad en una organización que es propietaria del suplidor.
Transporte de atención especializada: Transporte entre instalaciones de un beneficiario lesionado o enfermo en estado crítico en una ambulancia terrestre, incluidos los suplidores y servicios necesarios desde el punto de vista médico a un nivel de servicio más allá del alcance del paramédico EMT; el transporte de atención especializada (Specialty Care Transport, SCT) es necesario cuando la condición de un beneficiario requiere atención continua que debe ser proporcionada por uno o más profesionales de salud en un área especializada apropiada.
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