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Last Modified: 6/23/2021 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Requisitos para ordenar/referir reclamaciones de Medicare

La petición de cambio (CR) 6417 PDF externo de CMS (en inglés) expandió el alcance de la modificación de reclamaciones electrónicas y en papel para cumplir con los requisitos, establecidos por la Ley de Seguro Social, para los proveedores que solicitan o refieren artículos o servicios para los beneficiarios de Medicare

Requisitos de inscripción

Los proveedores que ordenan/refieren deben estar identificados de manera única en todas las reclamaciones de la Parte B iniciadas por pedidos o referidos.
Los proveedores que ordenan/refieren deben tener un NPI.
El proveedor que ordena/refiere debe estar inscrito en Medicare y tener un expediente de inscripción en PECOS.
El proveedor que ordena/refiere debe estar clasificado como un proveedor elegible para ordenar o referir:
Doctor de medicina u osteopatía
Medicina dental
Cirugía dental
Medicina podrátrica
Optometría
Asistente médico
Especialista en enfermería clínica certificada
Enfermera practicante
Psicólogo clínico
Enfermera partera certificada
Trabajadores sociales clínicos

Modificación de reclamaciones

El propósito de la expansión de la modificación de reclamaciones es verificar que el proveedor que ordena/refiere identificado en la reclamación cumpla con los criterios. Estos requisitos impactan las reclamaciones de Medicare que requieren que un proveedor que ordena/refiere se incluya en la reclamación, la cual incluyó algunos de los siguientes tipos de reclamaciones:
Reclamaciones facturadas por laboratorios (p. Ej., Pruebas de diagnóstico)
Reclamaciones facturadas por los centros de imágenes (p. Ej., Pruebas de imágenes por resonancia magnética (IRM), radiografías)
Reclamaciones facturadas por proveedores de equipos médicos duraderos, prótesis, ortesis y suministros (DMEPOS)
Reclamaciones facturadas por agencias de salud en el hogar de la Parte A

Errores de reclamación

Si usted recibe el código de observación de remesa de pago (RARC) N264: Nombre del proveedor que ordena falta/incompleto/no válido, el nombre enviado en la reclamación no coincide con el nombre exacto incluido en PECOS o en el archivo interno del proveedor de First Coast.
Para evitar este error -- N264: Nombre del proveedor que ordena falta/incompleto/no válido – el proveedor que factura debe:
Asegurarse que los nombres de la reclamación se envíen en los campos correspondientes del formulario de reclamación.
No incluya “MD,” “DO,” “Dr.,” or “PhD” en el campo del nombre.
Si el nombre es un apellido con guión, debe enviarse exactamente como está en PECOS o en el archivo interno del proveedor de First Coast en el sistema de reclamaciones.
No utilice segundos nombres o iniciales.
Cuando envíe reclamaciones en papel, utilice el siguiente formato para los nombres en el "bloque 17": "Nombre, apellido".
Si recibe el RARC N265: Identificador primario del proveedor que ordena falta/incompleto/no válido, el NPI del proveedor que ordena/refiere no se encuentra en PECOS o en el archivo de cruce interno de First Coast.
Para evitar este error -- N265: Identificador principal del proveedor que ordena falta/incompleto /no válido: el proveedor de facturación debe:
Asegurarse que el NPI del proveedor que ordena/refiere incluido en la reclamación es el NPI de un individuo y no una organización
Asegurarse que el proveedor que ordena/refiere ha verificado su inscripción basada en la internet, PECOS
Asegurarse que el proveedor que ordena/refiere está clasificado como el tipo de especialidad elegible para ordenar/referir servicios al beneficiario
Nota: Los proveedores de facturación pueden verificar la elegibilidad de un proveedor que ordena/refiere visitando la página de Ordenar informe de referencias Sitio Web externo (en inglés) (ubicada en la página web de CMS) y descargando el archivo actualizado de Ordenar y Referir de Medicare.
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