(en inglés).
Sección del formulario |
Consejos útiles |
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Sección 1: Información básica |
Sección 1A: Marque una casilla y complete las secciones requeridas Seleccione el motivo por el cual envía la solicitud. Sección 1B: Marque todo lo que corresponda y complete las secciones requeridas Si está realizando un cambio de información, seleccione las secciones que está cambiando: • Las secciones requeridas para el cambio de información se enumeran en la columna de la derecha |
Sección 2: Información de identificación |
Sección 2A: Tipo de proveedor Indique el tipo de proveedor como un tipo que no sea un hospital (enumerar en 2A1) o un hospital (enumerar en 2A2): • Si el proveedor es un hospital, se debe responder la pregunta 2A3 • Responda si el proveedor es un hospital propiedad de un médico El proveedor debe cumplir con todos los requisitos federales y estatales para el tipo de proveedor marcado. Sección 2B: Información de identificación El nombre comercial legal debe coincidir exactamente con lo que se informa al IRS. Proporcione la fecha del informe de costos de fin de año. Asegúrese de proporcionar la licencia o certificación estatal, si corresponde: • Incluya una copia de la licencia o certificación con la solicitud de inscripción Sección 2C: Dirección de correspondencia La dirección de correspondencia es la dirección en la que podemos contactar al proveedor directamente: • La dirección no puede ser la dirección de un agente de facturación, una agencia o una empresa de administración médica Sección 2D: Dirección postal de expedientes médicos La dirección de correspondencia de expedientes médicos es la dirección en la que podemos comunicarnos directamente con el proveedor para cualquier solicitud de revisión de expedientes médicos: • La dirección no puede ser la dirección de un agente de facturación o de una agencia o una empresa de manejo médico. Sección 2E: Acreditación Enumere cualquier acreditación para el proveedor. Debe completarse para aquellos que seleccionan una agencia de salud en el hogar como el tipo de proveedor. CMS reconoce a la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Cuidado Médico como organización de acreditación: • Refiérase a www.jointcommission.org Sección 2F: Comentarios La sección se utiliza para aclarar cualquier información en esta sección. Sección 2G: Información de cambio de titularidad (CHOW) Tanto el vendedor o propietario anterior como el nuevo propietario deben completar esta solicitud: • El vendedor o propietario anterior debe completar las secciones 1A, 2G, 13 y 15 • El nuevo propietario debe completar toda la solicitud. Se debe presentar una copia de la factura de venta con la solicitud. Se debe presentar una copia del acuerdo de venta final una vez que se ejecuta la venta. Sección 2H: Adquisiciones y fusiones Tanto el vendedor o antiguo propietario (proveedor siendo adquirido) como el nuevo propietario (proveedor que adquiere) deben completar la información de esta sección: • El vendedor o propietario anterior debe completar las secciones 1A, 2H, 13 y 15 o 16 • El nuevo propietario debe completar las secciones 1A, 2H, 4, 13 y 15 Se debe presentar una copia de la factura de venta con la solicitud. Se debe presentar una copia del acuerdo de venta final una vez que se ejecute la venta. Sección 2I: Consolidaciones Los proveedores en proceso de consolidación se informan en las secciones 2H1 y 2H2: • El proveedor recién formado completa toda la solicitud En la sección 2H3, el proveedor recién creado debe informar el nombre comercial legal tal como se informó al IRS. Asegúrese de incluir el número de identificación fiscal. Se debe presentar una copia de la factura de venta con la solicitud. Se debe presentar una copia del acuerdo de venta final una vez que se ejecute la venta. |
Sección 3: Acciones/convicciones legales adversas finales |
Asegúrese de incluir una copia de toda la documentación y resolución final de la acción legal adversa, si corresponde. |
Sección 4: información de la ubicación de la práctica |
Sección 4A: Información de la ubicación de la práctica Si usted o su organización atienden pacientes en más de un lugar de práctica, copie y complete esta sección para cada lugar. Asegúrese de incluir la fecha en que vio a su primer paciente de Medicare en este lugar. Los hospitales y las agencias de salud en el hogar deben identificar el tipo de lugar de práctica. Aviso: Si su organización está atravesando un cambio de propiedad (CHOW), una fusión o una consolidación, la fecha de entrada de vigencia de cada ubicación de la práctica debe reflejar la fecha en que se estableció la ubicación y no la fecha de venta. Sección 4B: ¿Dónde quiere que se le envíen avisos de remesas o pagos especiales? Proporcione la dirección donde se debe enviar la información de pago (p. ej., avisos de pago, pagos especiales no rutinarios). Sección 4C: ¿Dónde guarda los expedientes médicos de los pacientes? Si almacena los expedientes médicos de los pacientes en una ubicación distinta a la ubicación en la sección 4A o 4E, complete esta sección con la dirección de la ubicación de almacenamiento. Apartados de correos o buzones no se aceptan como el lugar de almacenamiento de expedientes médicos. Sección 4D: Dirección base de operaciones para proveedores móviles o portátiles La base de operaciones es el lugar desde donde se envía el personal, donde se almacena el equipo móvil o portátil y, cuando corresponda, donde se estacionan los vehículos cuando no se usan. Sección 4E: Información del vehículo Esta sección es aplicable a los vehículos móviles donde se prestan servicios de cuidado médico: • Esta sección no se aplica a los vehículos que se usan solo para transportar equipos médicos (p. ej., se transportan en una camioneta, pero se usan en un lugar fijo) Si se usan más de tres vehículos, copie esta sección y complétela para cada vehículo adicional. Sección 4F: Ubicación geográfica para proveedores móviles o portátiles donde la base de operaciones y/o vehículo preste servicios Para las agencias de atención médica domiciliaria y los proveedores móviles o portátiles, proporcione información que identifique las áreas geográficas donde se prestan los servicios de cuidado médico. Si inicialmente informa o agrega un estado/territorio completo, marque la casilla correspondiente y proporcione el estado o territorio. Si no brinda servicios a todo un estado o territorio, proporcione la ciudad, el pueblo o el condado donde brinda servicios: • Enumere solo los códigos postales si no presta servicios en toda la ciudad/pueblo o condado |
Sección 5: Información sobre el Interés de propiedad y/o el manejo de control (organizaciones) |
Esta sección solo se aplica a las organizaciones. Cualquier organización que ejerza control operativo o gerencial sobre el proveedor o lleve a cabo las operaciones del día a día, es una organización administradora. Aviso: Si es un centro de enfermería especializada (SNF), marque la casilla superior y omita esta sección. Toda la información sobre participación de propiedad y control administrativo debe incluirse en el Anexo 1. Sección 5A: Propiedad/organización de control de manejo Ingrese el nombre comercial legal según lo informado al IRS. Si hay otro nombre que usa el proveedor, introdúzcalo en el cuadro Haciendo negocios como. Sección 5B: Propiedad/información de control de manejo Marque todos los tipos de propiedad o control de manejo aplicables a la organización. El organigrama debe presentarse al completar la sección 5. Sección 5C: Oficina central de la cadena Especifique el tipo de acción que informa el proveedor, la fecha de vigencia de esta acción y luego complete los campos correspondientes sobre la oficina central de la cadena: • Para inscripción inicial, complete todas las secciones • Para cambio de información, complete los elementos que están cambiando Sección 5D: Historial de acciones legales adversas finales Complete esta sección respondiendo "Sí" o "No" si la organización alguna vez ha tenido una acción legal adversa final impuesta en su contra. En caso afirmativo, asegúrese de incluir una copia de toda la documentación y resolución final de la acción legal adversa, si corresponde. |
Sección 6: Información sobre el Interés de propiedad y/o el manejo de control (individuos) |
Aviso: Si es un centro de enfermería especializada (SNF), marque la casilla superior y omita esta sección. Toda la información sobre participación de propiedad y control administrativo debe incluirse en el Anexo 1. Sección 6A: Información de identificación El nombre, fecha de nacimiento y número de seguro social de cada persona enumerada en esta sección debe coincidir con la información del individuo que figura en la Administración del Seguro Social. Aviso: Si es un empleado gerente, debe proporcionar una fecha de entrada vigente en la sección 6A bajo el rol de empleado gerente W-2. Entendemos que existe confusión ya que el campo de fecha de vigencia indica "Fecha de vigencia del 5% o más de participación directa en la propiedad"; sin embargo, la fecha de entrada vigente de cuando esta persona aceptó el rol de empleado administrativo debe informarse en esta línea. Es un campo obligatorio que debe completarse antes de que podamos aprobar la solicitud. Sección 6B: Historial de acciones legales adversas finales Complete esta sección respondiendo "Sí" o "No" si la organización alguna vez ha tenido una acción legal adversa final impuesta en su contra. En caso afirmativo, asegúrese de incluir una copia de toda la documentación y resolución final de la acción legal adversa, si corresponde. |
Sección 8: Información de la agencia/agente de facturación |
Una agencia de facturación es una empresa o individuo con el que usted contrata para preparar y presentar sus reclamaciones: • Si utiliza una agencia de facturación, usted es responsable de las reclamaciones presentadas en su nombre |
Sección 10: Personal del programa de tratamiento de opioides |
La OTP debe incluir la siguiente información para todos los empleados y personal contratado, ya sea W-2 o no, que estén legalmente autorizados para ordenar sustancias controladas, ya sea que el individuo esté realizando pedidos actualmente en los centros de la OTP o no. A. Identificación del personal que ordena Copie y complete esta sección si es necesario informar a más de tres miembros del personal de pedidos de OTP. B. Identificación del personal que despacha • Copie y complete esta sección si es necesario informar a más de tres miembros del personal de pedidos de OTP. |
Sección 12: Requisitos especiales para agencias de salud en el hogar (HHAs) |
Todas las agencias de salud en el hogar y subunidades de agencias de salud en el hogar que se inscriban en el programa Medicare deben completar esta sección. Para ayudar a determinar si la agencia de salud en el hogar o las subunidades de la agencia de salud en el hogar tienen los fondos necesarios, complete la información solicitada sobre el tipo de HHA/subunidad, la cantidad de visitas proyectadas, la estructura comercial, el uso del registro de enfermería, etc. Por favor envíe la documentación financiera. |
Sección 13: Persona de contacto |
Captura a la persona con la que nos pondremos en contacto acerca de la aplicación. Asegúrese de incluir toda la información, incluida la dirección de correo electrónico. |
Sección 14: Penalidades por falsificar información |
Esta sección explica las sanciones por proporcionar información falsa deliberadamente: • Lea esta sección, ya que describe las sanciones penales y la responsabilidad civil de las personas que proporcionan información falsa a sabiendas |
Sección 15: Declaración de certificación |
Incluya la sección 15A además de la página de la firma. Para las inscripciones iniciales, todas las personas enumeradas en la sección 6 como funcionario autorizado deben firmar la sección 15B. Para las inscripciones iniciales, todas las personas enumeradas en la sección 6 como funcionario delegado deben firmar la sección 15C Todas las firmas deben ser escritas a mano o una firma digital elegible (por ejemplo, DocuSign, AdobeSign), así como fechadas. Las firmas selladas no son aceptables. |
Sección 17: Documentos de respaldo |
• Licencias, certificaciones y registros requeridos por Medicare o la Ley Estatal • Licencias, certificaciones y/o registros comerciales federales, estatales/territoriales y/o locales (ciudad/condado) necesarios para operar un centro de atención médica • Confirmación por escrito del IRS que confirme su número de identificación fiscal con el nombre comercial legal (por ejemplo, IRS CP 575) proporcionado en la sección 2A. • Formulario completado CMS-588, Acuerdo de transferencia electrónica de fondos CMS-588 (en inglés). Incluya un cheque anulado o carta del banco.• Si un proveedor ya recibe pagos electrónicos y no está haciendo un cambio a su información bancaria, no es necesario el CMS-588. • Copia(s) de todas las facturas de venta o acuerdos de venta para todos los cambios de propiedad. Esto incluye CHOWS, adquisiciones/fusiones, consolidaciones y todos los demás cambios de propiedad que deben informarse, independientemente del porcentaje involucrado (por ejemplo, nuevo propietario del 15 por ciento). • Copia(s) de todos los documentos que demuestran los requisitos de cumplimiento de capitalización (HHAs solamente) • Si el pago de Medicare adeudado a un proveedor de servicios se envía a un banco (o institución financiera similar) con quien el proveedor tiene una relación de préstamo (es decir, cualquier tipo de préstamo), el proveedor debe proporcionar una declaración por escrito del banco (que debe estar en el contrato de préstamo) que el banco ha aceptado renunciar a su derecho de compensación por las cuentas por cobrar de Medicare • Copia(s) de toda la documentación de las acciones legales adversas finales (por ejemplo, notificaciones, resoluciones y cartas de restablecimiento) • Copia de una certificación para entidades gubernamentales y organizaciones tribales. • Copia del Aviso de concesión de subvención de HRSA si es un documento que califica para el estatus FQHC • Copia de la carta de determinación del IRS, si el proveedor está registrado ante el IRS como organización sin fines de lucro (por ejemplo, formulario 501(c)(3) del IRS). • Confirmación por escrito del IRS que confirme que su Compañía de Responsabilidad Limitada (LLC) se clasifica automáticamente como una Entidad no considerada (por ejemplo, Formulario 8832, si corresponde) • Una entidad no considerada es una entidad elegible que no se trata como una entidad separada de su único propietario a efectos del impuesto sobre la renta. • Diagrama/diagrama de flujo de la estructura organizativa que identifica todas las entidades enumeradas en la sección 5 y sus relaciones con el proveedor y entre sí. • Copia de todas las licencias de vehículos móviles (todos los servicios móviles) • Plan de acción del Hospital de Emergencia Rural (REH) |
