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LICENCIA DE USO DE "CURRENT PROCEDURAL TERMINOLOGY DE MÉDICOS" (CPT), CUARTA EDICIÓN
Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: los códigos CPT, las descripciones y otros datos solo están protegidos por los derechos de autor de 2022 de la American Medical Association (AMA). Todos los derechos reservados (y otra fecha de publicación de CPT). CPT es una marca registrada de la AMA.

Usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CPT solamente como figura en los siguientes materiales autorizados:

Determinaciones de Cobertura Local (LCDs),

Políticas de Revisión Médica Local (LMRPs),

Boletines/Hojas Informativas,

Memorandos del Programa e Instrucciones de Facturación,

Políticas de Cobertura y Codificación,

Boletines e Información de Integridad del Programa,

Materiales Educacionales/de Capacitación,

Correos especiales,

Tarifas Fijas;

internamente dentro de su organización dentro de los Estados Unidos para su propio uso, el de sus empleados y agentes. El uso está limitado al uso en Medicare, Medicaid u otros programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anteriormente conocido como Administración de Financiamiento de Cuidado de la Salud (HCFA, Health Care Financing Administration). Usted acepta tomar todas las medidas necesarias para asegurarse que sus empleados y agentes cumplan con los términos de este acuerdo. Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CPT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CPT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando cualquier trabajo modificado o derivado de CPT, o hacer cualquier uso comercial de CPT. La licencia para utilizar CPT para cualquier uso no autorizado aquí debe obtenerse a través de la AMA, CPT Intellectual Property Services, 515 N. State Street, Chicago, IL 60610. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de AMA. Las restricciones aplicables de FARS/DFARS se aplican al uso del gobierno.

Aviso Legal de Garantías y Responsabilidades de la AMA

CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CPT. La AMA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios médicos. La responsabilidad por el contenido de este archivo/producto es con CMS y no está respaldado o implícito por parte de la AMA. La AMA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La AMA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

Aviso Legal de CMS

El alcance de esta licencia está determinado por la AMA, el titular de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada con la licencia o el uso de CPT debe dirigirse a la AMA. Los usuarios finales no actúan en nombre o representación de CMS. CMS NIEGA LA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER RESPONSABILIDAD ATRIBUIBLE AL USUARIO FINAL DEL USO DE CPT. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGUNA DEMANDA ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN U OTRAS INEXACTITUDES EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CONTENIDO EN ESTA PÁGINA. En ningún caso, CMS será responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales o consecuentes que surjan del uso de tal información o material.

AMA – Derechos del Gobierno de los EE.UU.

Este producto incluye CPT, que es información técnica comercial y/o bases de datos informáticas y/o software informático comercial y/o documentación de software comercial, según corresponda, desarrollada exclusivamente a costo privado por la American Medical Association, 515 North State Street, Chicago, Illinois, 60610. Los derechos del gobierno de EE. UU. para utilizar, modificar, reproducir, publicar, presentar, exhibir o divulgar esta información técnica y/o bases de datos informáticas y/o software informático y/o documentación de software informático están sujetos a restricciones de derechos limitadas de DFARS 252.227-7015 (b) (2) (junio de 1995) y/o sujeto a las restricciones de DFARS 227.7202-1 (a) (junio de 1995) y DFARS 227.7202-3 (a) (junio de 1995), según corresponda para las adquisiciones del Departamento de Defensa de EE.UU. y restricciones de derechos limitadas de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y/o sujeto a las disposiciones de derechos restringidos de FAR 52.227-14 (junio de 1987) y FAR 52.227-19 (junio de 1987), según corresponda, y cualquier agencia aplicable de suplementos de FAR, para adquisiciones no realizadas por el Departamento Federal.

CURRENT DENTAL TERMINOLOGY, (CDT) de ADA

Acuerdo de Usuario Final/Señalar y Hacer Clic: Estos materiales contienen Current Dental Terminology (CDTTM), Copyright © 2022 American Dental Association (ADA). Todos los derechos reservados. CDT es una marca registrada de ADA.

LA LICENCIA CONCEDIDA EN ESTE ACUERDO ESTÁ EXPRESAMENTE CONDICIONADA AL ACEPTAR TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES CONTENIDOS EN ESTE ACUERDO. AL HACER CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "ACEPTAR", USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN ESTE ACUERDO.

SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON TODOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS AQUÍ, HAGA CLIC EN EL BOTÓN ETIQUETADO "DECLINAR" Y SALGA DE ESTA PANTALLA DEL ORDENADOR.

SI USTED ACTÚA EN NOMBRE DE UNA ORGANIZACIÓN, DECLARA QUE ESTÁ AUTORIZADO PARA ACTUAR EN NOMBRE DE DICHA ORGANIZACIÓN Y QUE SU ACEPTACIÓN DE LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO CREA UNA OBLIGACIÓN LEGALMENTE IMPONIBLE DE LA ORGANIZACIÓN. SEGÚN SE UTILIZA AQUÍ, "USTED" Y "SU" SE REFIEREN A USTED Y A CUALQUIER ORGANIZACIÓN EN NOMBRE DE LA QUE ACTúA.

Sujeto a los términos y condiciones contenidos en este Acuerdo, usted, sus empleados y agentes están autorizados a utilizar CDT solamente según se contiene en los siguientes materiales autorizados y expresamente para uso interno por usted mismo, sus empleados y agentes dentro de su organización dentro de los Estados Unidos y sus territorios. El uso de CDT está limitado a uso en programas administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Usted está de acuerdo en tomar todos los pasos necesarios para asegurar que sus empleados o agentes se atengan a los términos de este acuerdo. Usted reconoce que la ADA tiene todos los derechos de autor, marcas y otros derechos en CDT. Usted no eliminará, alterará, u ocultará ninguna notificación de derechos de autor de ADA u otras notificaciones de derechos de propiedad incluidas en los materiales.

Cualquier uso no autorizado en este documento está prohibido, incluyendo a manera de ilustración y no a manera de limitación, haciendo copias de CDT para la reventa y/o licencia, transfiriendo copias de CDT a cualquier parte que no esté atada por este acuerdo, creando algún trabajo modificado o derivado de CDT, o haciendo uso comercial de CDT. La licencia para utilizar CDT para cualquier uso no autorizado aquí debe ser obtenido a través del American Dental Association, 211 East Chicago Avenue, Chicago, IL 60611. Las aplicaciones están disponibles (en inglés) en el sitio web de ADA

Cláusulas Aplicables de Regulación de Adquisición Federal (FARS)\Departamento de restricciones aplica a uso Gubernamental.

AVISO LEGAL DE GARANTÍAS Y RESPONSABILIDADES DE LA ADA: CPT se proporciona "tal cual" sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita, incluidas, entre otras, las garantías implícitas de comerciabilidad e idoneidad para un fin determinado. No se incluyen tarifas fijas, unidades básicas, valores relativos o listados relacionados en CDT. La ADA no ejerce la medicina de forma directa o indirecta ni administra servicios dentales. La total responsabilidad del software, incluyendo cualquier CDT y otro contenido incluido en el mismo, es con (incluya el nombre de la entidad aplicable) o con CMS; y ningún endorso por la ADA es intencionado o implicado. La ADA no se hace responsable de las consecuencias o responsabilidades atribuibles o relacionadas con el uso, el no uso o la interpretación de la información contenida o no en este archivo/producto. Este acuerdo se dará por terminado con un aviso si usted viola sus términos. La ADA es una tercera parte beneficiaria de este acuerdo.

AVISO LEGAL DE CMS: El alcance de esta licencia está determinado por la ADA, el propietario de los derechos de autor. Cualquier pregunta relacionada a la licencia de uso del CDT debe ser presentada a la ADA. Los usuarios finales no actúan para o en representación de CMS. CMS NIEGA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER OBLIGACIÓN ATRIBUIBLE AL USO DEL CDT POR EL USUARIO FINAL. CMS NO SERÁ RESPONSABLE POR CUALQUIER RECLAMACIÓN ATRIBUIBLE A CUALQUIER ERROR, OMISIÓN,O CUALQUIER OTRA INEXACTITUD EN LA INFORMACIÓN O MATERIAL CUBIERTO POR ESTA LICENCIA. En ningún evento será CMS responsable por daños directos, indirectos, especiales, incidentales, o consecuentes que surjan fuera del uso de tal información o material.

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Last Modified: 3/15/2024 Location: FL, PR, USVI Business: Part B

Completando la solicitud de inscripción al programa de Medicare – Solicitud de suplidores (CMS-20134) al Programa de prevención de la diabetes de Medicare (MDPP)

Los suplidores del programa de prevención de la diabetes de Medicare pueden solicitar la inscripción al programa de Medicare o hacer un cambio en su información existente usando la solicitud al Programa de prevención de la diabetes de Medicare (MDPP) CMS-20134 PDF externo (en inglés).
La tabla a continuación está diseñada para proporcionar instrucciones adicionales sobre cómo completar la solicitud de inscripción. Asegúrese de seguir las directrices enumeradas en la solicitud.
Aviso: Una vez usted complete la solicitud, usted puede cargar la misma en el Gateway de Inscripción del Proveedor o enviarla a nosotros por correo.

Sección del formulario
Consejos útiles
Sección 1: Información básica
Sección 1A: Razón para presentar esta solicitud
Seleccione la razón para presentar la solicitud.
Sección 1B: Marque todos los que apliquen y complete las secciones requeridas
Si usted está realizando un cambio de información, seleccione las secciones que está cambiando:
Las secciones requeridas para el cambio de información se enumeran en la columna de la derecha
Sección 2: Información de identificación
Sección 2A: Tipo de suplidor
Marque la casilla para Suplidor MDPP en persona ("In-person MDPP supplier").
Aviso: Medicare solo inscribe suplidores MDPP en persona.
Sección 2B: Información de identificación del suplidor
Escriba el nombre legal del negocio según reportado al IRS.
Complete el código de organización:
Una carta de reconocimiento para cada código de organización debe ser enviada con la solicitud
Ingrese el reconocimiento preliminar de MDPP o el estado de reconocimiento completo del Programa de reconocimiento de prevención de diabetes del Centro para el Control de Enfermedades.
La dirección de correspondencia es la dirección en la que podemos contactar al suplidor directamente:
La dirección no puede ser la dirección de un agente de facturación, una agencia o una empresa de administración médica
Sección 3: Acciones/convicciones legales adversas finales
Asegúrese de incluir una copia de toda la documentación de la acción legal adversa final y la resolución, si procede.
Sección 4: Información de ubicación de MDPP
Sección 4A: Información de ubicación de MDPP
Informe todas las ubicaciones administrativas y entornos comunitarios donde se prestarán los servicios de MDPP. Si hay más de una ubicación, copie y complete esta sección para cada una:
Seleccione el tipo de ubicación como ubicación administrativa o entorno comunitario
Especifique el tipo de ubicación administrativa
Informe el código de organización de CDC asociado con la ubicación
Sección 4B: ¿Dónde quiere que se le envíen avisos de remesas o pagos especiales?
Proporcione la dirección donde se debe enviar la información de pago (p. ej., avisos de pago, pagos especiales no rutinarios).
Sección 4C: ¿Dónde guarda los expedientes médicos de los beneficiarios?
Si almacena los expedientes médicos de los pacientes en un lugar que no sea el lugar de la sección 4A, complete esta sección con la dirección del lugar de almacenamiento.
Apartados postales y buzones no se aceptan para el lugar de almacenamiento de expedientes médicos.
Sección 5: Interés de propiedad y/o manejo de información de control (organizaciones)
Esta sección solo se aplica a las organizaciones. Cualquier organización que ejerza control operativo o gerencial sobre el proveedor o lleve a cabo las operaciones del día a día, es una organización administradora.
Sección 5A: Organización con participación en la propiedad y/o control de manejo - Datos de identificación
Ingrese el nombre comercial legal según lo informado al IRS. Si hay otro nombre que usa el proveedor, introdúzcalo en el cuadro Organización de negocios como.
La organización no necesita tener un interés de propiedad en el proveedor.
El suplidor debe presentar un diagrama/diagrama de flujo de la estructura organizativa que identifique todas las entidades enumeradas en la sección 5 y sus relaciones con el suplidor y entre sí.
Si más de una organización tiene participación en la propiedad y/o control administrativo, copie y complete esta sección para cada organización.
Sección 5B: Historial final de acciones legales adversas
Complete esta sección respondiendo "Sí" o "No" si la organización ha tenido alguna vez una acción legal adversa final impuesta en su contra:
En caso afirmativo, asegúrese de incluir una copia de toda la documentación y resolución final de la acción legal adversa, si corresponde.
Sección 6: Información sobre el Interés de propiedad y/o de control de manejo (individuos)
Sección 6A: Personas físicas con participación accionaria y/o control de manejo - Datos de identificación
El nombre, la fecha de nacimiento y el número de seguro social de cada persona incluida en la lista debe coincidir con la información de la persona reportada a la Administración del Seguro Social.
Oficiales autorizados:
Debe identificar otra relación del 5% o más propietario directo/indirecto, socio o director/funcionario
Si esta solicitud es para la inscripción inicial, asegúrese de completar y firmar la sección 15
Debe identificar otra relación, pero puede seleccionar al empleado gerente como otra relación
Si esta solicitud es para la inscripción inicial, asegúrese de completar y firmar la sección 16
Si más de una persona tiene participación en la propiedad y/o control administrativo, copie y complete esta sección para cada persona.
Sección 6B: Historial final de acciones legales adversas
Complete esta sección respondiendo "Sí" o "No" si la persona en 6A alguna vez ha tenido una acción legal adversa final impuesta en su contra:
En caso afirmativo, asegúrese de incluir una copia de toda la documentación y resolución final de la acción legal adversa, si corresponde.
Sección 7: Lista de capacitadores
Es fundamental que revise los requisitos de elegibilidad del capacitador en la 42 CFR 424.205(e).
Si está añadiendo un capacitador, la fecha debe representar la fecha en que el capacitador comenzó a brindar servicios de MDPP (para un capacitador que posteriormente se considere elegible, esta se convertirá en su fecha de elegibilidad de capacitador). Si el capacitador aún no ha comenzado a brindar servicios, simplemente incluya la fecha en que se informa el cambio.
Suplidores de MDPP deben reportar todos los cambios a la lista de capacitadores dentro de 30 días.
El nombre, la fecha de nacimiento y el número de seguro social de cada capacitador enumerado en esta sección deben coincidir con la información del individuo que figura en la Administración del Seguro Social.
Reporte el NPI del capacitador.
Copie y complete esta página por cada capacitador que sea añadido.
Sección 8: Información de la agencia de facturación
Una agencia de facturación es una empresa o individuo con el que usted contrata para preparar y presentar sus reclamaciones:
Si utiliza una agencia de facturación, usted es responsable de las reclamaciones presentadas en su nombre
Sección 13: Información de la persona de contacto
Esto captura a la persona con la que nos pondremos en contacto acerca de la solicitud.
Asegúrese de incluir toda la información, incluida la dirección de correo electrónico.
Sección 14: Sanciones por falsificar información en esta solicitud
Esta sección explica las sanciones por proporcionar información falsa deliberadamente:
Lea esta sección, ya que describe las sanciones penales y la responsabilidad civil de las personas que proporcionan información falsa a sabiendas.
Sección 15: Declaración de certificación
 

Para las inscripciones iniciales, todas las personas enumeradas en la sección 6 como funcionario autorizado, deben firmar la sección 15B/C.
Todas las firmas deben ser manuscritas o una firma digital elegible (por ejemplo, DocuSign, AdobeSign), así como fechadas. Las firmas selladas no son aceptables.
Sección 16: Funcionario delegado (opcional)
Para las inscripciones iniciales, todas las personas indicadas en el apartado 6 como funcionario delegado, deberán firmar el apartado 16A/B.
Todas las firmas deben ser escritas a mano o una firma digital elegible (por ejemplo, DocuSign, AdobeSign), así como fechadas. Las firmas selladas no son aceptables.
Sección 17: Documentos de respaldo
Solicitud de inscripción de Medicare - Acuerdo de transferencia electrónica de fondos CMS-588 PDF externo (en inglés):
El cheque anulado o el membrete del banco deben acompañar la solicitud anterior y deben estar en el nombre comercial legal del grupo
Confirmación por escrito del IRS que confirme su número de identificación fiscal con el nombre comercial legal.
Copia del certificado o carta de determinación que demuestre el estado de reconocimiento preliminar o completo de DPRP de MDPP.
Copia de todos los documentos de acciones legales adversas (por ejemplo, notificaciones, resoluciones y cartas de reposición), si corresponde.
Copia de la solicitud de inscripción de Medicare completa - Acuerdo de suplidor o médico participante de Medicare CMS-460 PDF externo, (en inglés) si aplica.
Copia de un certificado para entidades gubernamentales u organizaciones tribales.
Declaración por escrito del banco, si el pago adeudado a un proveedor se envía a un banco (u otra institución financiera) con quien el proveedor tiene una relación de préstamo (p. ej., préstamo), que el banco ha acordado renunciar a su derecho de compensación por Cuentas por cobrar de Medicare.
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