Sección del formulario |
Consejos útiles | |
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Sección 1: Información básica |
Sección 1A: Razón para presentar esta solicitud Seleccione la razón para presentar la solicitud. Sección 1B: Marque todos los que apliquen y complete las secciones requeridas Si usted está realizando un cambio de información, seleccione las secciones que está cambiando: • Las secciones requeridas para el cambio de información se enumeran en la columna de la derecha | |
Sección 2: Información de identificación |
Sección 2A: Tipo de suplidor Marque la casilla para Suplidor MDPP en persona ("In-person MDPP supplier"). Aviso: Medicare sólo inscribe a suplidores MDPP en persona que tengan un código CDC DPRP "en persona" o "en persona con componente de formación a distancia". Sección 2B: Información de identificación del suplidor Escriba el nombre legal del negocio según reportado al IRS. Complete el código de organización: • Una carta de reconocimiento para cada código de organización debe ser enviada con la solicitud Ingrese el reconocimiento preliminar de MDPP o el estado de reconocimiento completo del Programa de reconocimiento de prevención de diabetes del Centro para el Control de Enfermedades. La dirección de correspondencia es la dirección en la que podemos contactar al suplidor directamente: • La dirección no puede ser la dirección de un agente de facturación, una agencia o una empresa de administración médica | |
Sección 3: Acciones/convicciones legales adversas finales |
Asegúrese de incluir una copia de toda la documentación de la acción legal adversa final y la resolución, si procede. | |
Sección 4: Información de ubicación de MDPP |
Sección 4A: Información de ubicación de MDPP Informe todas las ubicaciones administrativas y entornos comunitarios donde se prestarán los servicios de MDPP. Si hay más de una ubicación, copie y complete esta sección para cada una: • Seleccione el tipo de ubicación como ubicación administrativa o entorno comunitario • Especifique el tipo de ubicación administrativa Informe el código de organización de CDC asociado con la ubicación Sección 4B: ¿Dónde quiere que se le envíen avisos de remesas o pagos especiales? Proporcione la dirección donde se debe enviar la información de pago (p. ej., avisos de pago, pagos especiales no rutinarios). Sección 4C: ¿Dónde guarda los expedientes médicos de los beneficiarios? Si almacena los expedientes médicos de los pacientes en un lugar que no sea el lugar de la sección 4A, complete esta sección con la dirección del lugar de almacenamiento. Apartados postales y buzones no se aceptan para el lugar de almacenamiento de expedientes médicos. | |
Sección 5: Interés de propiedad y/o manejo de información de control (organizaciones) |
Esta sección solo se aplica a las organizaciones. Cualquier organización que ejerza control operativo o gerencial sobre el proveedor o lleve a cabo las operaciones del día a día, es una organización administradora. Sección 5A: Organización con participación en la propiedad y/o control de manejo - Datos de identificación Ingrese el nombre comercial legal según lo informado al IRS. Si hay otro nombre que usa el proveedor, introdúzcalo en el cuadro Organización de negocios como. La organización no necesita tener un interés de propiedad en el proveedor. El suplidor debe presentar un diagrama/diagrama de flujo de la estructura organizativa que identifique todas las entidades enumeradas en la sección 5 y sus relaciones con el suplidor y entre sí. Si más de una organización tiene participación en la propiedad y/o control administrativo, copie y complete esta sección para cada organización. Sección 5B: Historial final de acciones legales adversas Complete esta sección respondiendo "Sí" o "No" si la organización ha tenido alguna vez una acción legal adversa final impuesta en su contra: • En caso afirmativo, asegúrese de incluir una copia de toda la documentación y resolución final de la acción legal adversa, si corresponde. | |
Sección 6: Información sobre el Interés de propiedad y/o de control de manejo (individuos) |
Sección 6A: Personas físicas con participación accionaria y/o control de manejo - Datos de identificación El nombre, la fecha de nacimiento y el número de seguro social de cada persona incluida en la lista debe coincidir con la información de la persona reportada a la Administración del Seguro Social. Oficiales autorizados: • Debe identificar otra relación del 5% o más propietario directo/indirecto, socio o director/funcionario • Si esta solicitud es para la inscripción inicial, asegúrese de completar y firmar la sección 15 • Debe identificar otra relación, pero puede seleccionar al empleado gerente como otra relación • Si esta solicitud es para la inscripción inicial, asegúrese de completar y firmar la sección 16 Si más de una persona tiene participación en la propiedad y/o control administrativo, copie y complete esta sección para cada persona. Sección 6B: Historial final de acciones legales adversas Complete esta sección respondiendo "Sí" o "No" si la persona en 6A alguna vez ha tenido una acción legal adversa final impuesta en su contra: • En caso afirmativo, asegúrese de incluir una copia de toda la documentación y resolución final de la acción legal adversa, si corresponde. | |
Sección 7: Lista de capacitadores |
Es fundamental que revise los requisitos de elegibilidad del capacitador en la 42 CFR 424.205(e). Si está añadiendo un capacitador, la fecha debe representar la fecha en que el capacitador comenzó a brindar servicios de MDPP (para un capacitador que posteriormente se considere elegible, esta se convertirá en su fecha de elegibilidad de capacitador). Si el capacitador aún no ha comenzado a brindar servicios, simplemente incluya la fecha en que se informa el cambio. Suplidores de MDPP deben reportar todos los cambios a la lista de capacitadores dentro de 30 días. El nombre, la fecha de nacimiento y el número de seguro social de cada capacitador enumerado en esta sección deben coincidir con la información del individuo que figura en la Administración del Seguro Social. Reporte el NPI del capacitador. Copie y complete esta página por cada capacitador que sea añadido. | |
Sección 8: Información de la agencia de facturación |
Una agencia de facturación es una empresa o individuo con el que usted contrata para preparar y presentar sus reclamaciones: • Si utiliza una agencia de facturación, usted es responsable de las reclamaciones presentadas en su nombre | |
Sección 13: Información de la persona de contacto |
Esto captura a la persona con la que nos pondremos en contacto acerca de la solicitud. Asegúrese de incluir toda la información, incluida la dirección de correo electrónico. | |
Sección 14: Sanciones por falsificar información en esta solicitud |
Esta sección explica las sanciones por proporcionar información falsa deliberadamente: • Lea esta sección, ya que describe las sanciones penales y la responsabilidad civil de las personas que proporcionan información falsa a sabiendas. | |
Sección 15: Declaración de certificación |
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Sección 16: Funcionario delegado (opcional) |
Para las inscripciones iniciales, todas las personas indicadas en el apartado 6 como funcionario delegado, deberán firmar el apartado 16A/B. Todas las firmas deben ser escritas a mano o una firma digital elegible (por ejemplo, DocuSign, AdobeSign), así como fechadas. Las firmas selladas no son aceptables. | |
Sección 17: Documentos de respaldo |
Solicitud de inscripción de Medicare - Acuerdo de transferencia electrónica de fondos CMS-588 (en inglés): • El cheque anulado o el membrete del banco deben acompañar la solicitud anterior y deben estar en el nombre comercial legal del grupo Confirmación por escrito del IRS que confirme su número de identificación fiscal con el nombre comercial legal. Copia del certificado o carta de determinación que demuestre el estado de reconocimiento preliminar o completo de DPRP de MDPP. Copia de todos los documentos de acciones legales adversas (por ejemplo, notificaciones, resoluciones y cartas de reposición), si corresponde. Copia de la solicitud de inscripción de Medicare completa - Acuerdo de suplidor o médico participante de Medicare CMS-460 , (en inglés) si aplica. Copia de un certificado para entidades gubernamentales u organizaciones tribales. Declaración por escrito del banco, si el pago adeudado a un proveedor se envía a un banco (u otra institución financiera) con quien el proveedor tiene una relación de préstamo (p. ej., préstamo), que el banco ha acordado renunciar a su derecho de compensación por Cuentas por cobrar de Medicare. |