, [en inglés]) de Clínicas/Prácticas Grupales y Otros Suplidores.
Sección del formulario |
Consejos útiles |
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Sección 1: Información básica |
Sección 1A: Motivo por el cual está presentando esta solicitud Seleccione el motivo por el cual está presentando esta solicitud. Sección 1B: ¿Qué información está cambiando? Si está realizando un cambio de información, seleccione las secciones que está cambiando: • Las secciones requeridas para el cambio de información se enumeran en la columna de la derecha |
Sección 2: Información de identificación |
Sección 2A: Información de identificación del suplidor Identifique cómo está registrada su empresa en el IRS: • Si no se marca una casilla de verificación que identifique cómo está registrada la empresa en el IRS, el proveedor será por defecto propietario. Asegúrese de que la razón social coincide exactamente con la declarada al IRS. La dirección de correspondencia es la dirección en la que podemos contactar directamente con el proveedor: • La dirección no puede ser la de un agente o agencia de facturación ni la de una empresa de gestión médica La dirección de correspondencia del registro médico se utilizaría para cualquier solicitud de revisión del registro médico. Sección 2B: Tipo de suplidor La organización debe cumplir todos los requisitos federales y estatales para el tipo de proveedor marcado. Si es más de un tipo de suplidor, presente una solicitud distinta para cada tipo. Sección 2C: Solamente para hospitales Esta sección no se aplica si su hospital está inscribiendo una clínica que no está ubicada dentro del hospital. Si usted es un hospital que planea facturar por separado para cada departamento del hospital, asegúrese de enumerar por separado cada departamento, número de identificación de Medicare y NPI. Sección 2D: Solamente para grupos de terapia ocupacional (OT) y terapia física (PT) Esta sección sólo se aplica a PT/OT en grupos (por ejemplo, un grupo que consta únicamente de proveedores de PT/OT). Si alguna de las respuestas a las preguntas 2, 3 o 4 es "sí", debe presentar una copia del acuerdo por escrito que otorga al grupo el uso exclusivo del centro para servicios de PT/OT. Sección 2E: Solamente para acreditación para centros de cirugía ambulatoria (ASCs) Si está inscribiendo un ASC, brinde la información de acreditación. Sección 2F: El empleador rescinde el contrato de trabajo con uno o varios asistentes médicos Complete esta sección si interrumpe el contrato de trabajo de un asistente médico. |
Sección 3: Acción legal adversa final |
Sección 3C: Historial de acción legal adversa final Complete esta sección respondiendo "Sí" o "No" si la organización ha sufrido alguna vez una acción legal adversa final impuesta contra ella. En caso afirmativo, asegúrese de incluir una copia de toda la documentación de la acción legal adversa final y la resolución, si procede. |
Sección 4: Información sobre la ubicación de la práctica |
Sección 4A: Información sobre la ubicación de la práctica Si usted o su organización atiende a pacientes en más de una práctica, copie y complete esta Sección para cada práctica. Asegúrese de incluir la fecha en la que atendió a su primer paciente de Medicare en esta ubicación. Debe indicar el tipo de práctica. Nota: La ubicación de su práctica debe ser la ubicación física donde usted presta servicios a beneficiarios de Medicare. La dirección de la ubicación de su práctica no puede ser un apartado de correo postal (P.O.), un buzón comercial o un buzón automático. Sección 4B: Dirección postal para notificaciones de remesas de pago / pagos especiales Provea la información a dónde se debe enviar información de pago (por ejemplo, notificaciones de remesas de pago, pagos especiales no rutinarias). Sección 4C: Dirección de almacenamiento de registros médicos de beneficiarios de Medicare Los apartados de correos y los buzones no son direcciones aceptables para el almacenamiento de registros médicos. Sección 4D: Prestación de servicios a domicilio Si desea añadir o eliminar un estado entero, simplemente marque la casilla y especifique el estado. En caso contrario, indique la(s) ciudad(es)/pueblo(s) y/o el código postal, si no presta servicio a toda la ciudad/pueblo. Sección 4E: Dirección de la base de operaciones para los suplidores móviles o portátiles La base de operaciones es el lugar desde donde se envía al personal, donde se almacena el equipo móvil/portátil y, en su caso, donde se estacionan los vehículos cuando no se utilizan. Sección 4F: Información del vehículo Esta sección es aplicable a los vehículos móviles en los que se prestan servicios de atención médica: • Esta sección no es aplicable a los vehículos que se utilizan únicamente para transportar equipos médicos (por ejemplo, transportados en una furgoneta, pero utilizados en un entorno fijo). Si se utilizan más de cuatro vehículos, copie esta sección y complétela para cada vehículo adicional. Sección 4G: Ubicación geográfica para suplidores móviles o portátiles donde la base de operaciones y/o el vehículo prestan servicios Si está informando inicialmente o añadiendo todo un estado/territorio, marque la casilla correspondiente en 4G1 y facilite el estado/territorio. Si no presta servicios en todo un estado/territorio, indique la ciudad/pueblo o condado donde presta servicios: • Enumere sólo los códigos postales si no presta servicio a toda la ciudad/pueblo o condado |
Sección 5: Información sobre el interés en la propiedad y/o el control de la administración (organizaciones) |
Sección 5A: Organización con interés en la propiedad y/o control de la administración - Información de identificación Esta sección sólo se aplica a las organizaciones. Toda organización que ejerza un control operativo o administrativo sobre el proveedor o dirija las operaciones cotidianas es una organización administrativa. Ejemplos de organizaciones: • Organizaciones gubernamentales, tribales, benéficas sin fines de lucro, religiosas, corporaciones (incluidas las sin fines de lucro), asociaciones, LLC, etc. No es necesario que la organización tenga intereses de propiedad en el proveedor. El proveedor debe presentar un diagrama/flujograma de la estructura organizativa en el que se identifiquen todas las entidades enumeradas en la Sección 5 y sus relaciones con el proveedor y entre sí. Si más de una organización tiene participación en la propiedad y/o control de la administración, copie y complete esta sección para cada organización. Sección 5B: Historial de acción legal adversa final Complete esta sección respondiendo "Sí" o "No" si la organización ha sufrido alguna vez una acción legal adversa final impuesta contra ella. En caso afirmativo, asegúrese de incluir una copia de toda la documentación de la acción legal adversa final y la resolución, si procede. |
Sección 6: Información sobre la participación en la propiedad y/o el control de la administración (personas particulares) |
Sección 6A: Personas con interés en la propiedad y/o control de la administración - Información de identificación El nombre, la fecha de nacimiento y el número de Seguro Social de cada persona incluida en la lista deben coincidir con los datos de la persona declarados a la Administración del Seguro Social. Funcionarios autorizados: • Debe identificar otra relación del 5% o más de propietario directo/indirecto, socio o director/funcionario • Si esta solicitud es para la inscripción inicial, asegúrese de completar y firmar en la sección 15 Funcionarios delegados: • Debe identificar otra relación, pero puede seleccionar al empleado administrador como otra relación • Si esta solicitud es para inscripción inicial, asegúrese de completar y firmar en la sección 15 Si más de una persona tiene participación en la propiedad y/o el control de la administración, copie y complete esta sección por cada persona. Sección 6B: Historial de acción legal adversa final Complete esta sección respondiendo "Sí" o "No" si la persona ha sufrido alguna vez una acción legal adversa final impuesta contra ella. En caso afirmativo, asegúrese de incluir una copia de toda la documentación de la acción legal adversa final y la resolución, si procede. |
Sección 8: Información sobre la agencia/agente de facturación |
Una agencia de facturación es una empresa o particular que usted contrata para preparar y presentar sus reclamaciones: • Si utiliza una agencia de facturación, usted es responsable de las reclamaciones presentadas en su nombre. |
Sección 12: Información sobre la documentación de respaldo |
Véanse a continuación los documentos de respaldo Obligatorio para los proveedores/suplidores, si corresponde: • Solicitud de Inscripción de Medicare – Acuerdo de Transferencia Electrónica de Fondos (CMS-588 [en inglés]):• La solicitud debe ir acompañada de un cheque anulado o una carta con membrete del banco a nombre de la empresa legal del grupo. • Solicitud de Inscripción de Medicare – Reasignación de Beneficios de Medicare (CMS-855I [en inglés])• Solicitud de Inscripción de Medicare – Acuerdo de Participación del Médico o Suplidor de Medicare (CMS-460 [en inglés])• Confirmación escrita del IRS • Copia de la carta de determinación del IRS si está registrado como organización sin fines de lucro • Copia de todos los documentos de acciones legales adversas (por ejemplo, notificaciones, resoluciones y cartas de restablecimiento) • Copia del certificado para entidades gubernamentales u organizaciones tribales • Diagrama/flujograma de la estructura organizativa en el que se identifiquen todas las entidades enumeradas en la sección 5 • Declaración escrita del banco, si el pago debido a un proveedor se envía a un banco (u otra institución financiera) con el que el proveedor tiene una relación de préstamo (p. ej., préstamo), de que el banco ha aceptado renunciar a su derecho de compensación para las cuentas por cobrar de Medicare. • Copia de todas las matrículas de vehículos móviles Centro independiente de pruebas diagnósticas (IDTF): • Copia de todos los documentos que verifiquen las licencias o certificaciones estatales del director del laboratorio o del personal no médico de un laboratorio clínico independiente • Copia de toda la documentación que verifique la competencia del médico supervisor del IDTF y/o las licencias o certificaciones estatales del personal no médico del IDTF • Prueba de la certificación de la junta de todos los médicos supervisores según se indica en el artículo de la LCD • Copia de la política de seguro de responsabilidad civil Ambulancia: • Copia de las licencias de todas las ambulancias • Copia del certificado 135 de la Administración Federal de Aviación (FAA) (sólo suplidores de ambulancias aéreas) Programas de tratamiento de opioides (OTPs): • Copia de la carta de aprobación del tratamiento de opioides • Copia del certificado de funcionamiento del tratamiento de opioides |
Sección 13: Información sobre la persona de contacto |
Indica la persona con la que nos pondremos en contacto en relación con la solicitud. Asegúrese de incluir toda la información, incluida la dirección de correo electrónico. |
Sección 14: Sanciones por falsificar información en esta solicitud |
En esta sección se explican las sanciones por facilitar deliberadamente información falsa: • Lea esta sección, ya que en ella se describen las sanciones penales y la responsabilidad civil de las personas que faciliten deliberadamente información falsa. |
Sección 15: Declaración de certificación |
Sección 15B: Firma(s) del funcionario autorizado Para las inscripciones iniciales, todas las personas que figuran en la sección 6 como funcionarios autorizados deben firmar la sección 15B. Todas las firmas deben ser manuscritas o una firma digital elegible (por ejemplo, DocuSign, AdobeSign), así como fechadas. No se aceptan firmas selladas. Sección 15D: Firma(s) del funcionario delegado Para las inscripciones iniciales, todas las personas que figuran en la sección 6 como funcionarios delegados deben firmar la sección 15D. Todas las firmas deben ser manuscritas o una firma digital elegible (por ejemplo, DocuSign, AdobeSign), así como fechadas. No se aceptan firmas selladas. |
Anexo 1: Suplidores de servicios de ambulancia |
A. Tipo de transporte de suplidor de ambulancia Indique el tipo de servicio(s) de ambulancia pretende brindar. B. Área geográfica Indique la ciudad/localidad, y/o el condado, estado/territorio y código postal de todas las ubicaciones en las que la empresa de ambulancias presta servicios: • Enumere los códigos postales sólo si no están dentro de toda la ciudad/pueblo Si la empresa de ambulancias tiene vehículos estacionados dentro de la jurisdicción de un contratista de Medicare diferente, también se debe presentar un formulario separado a ese contratista. C. Información de licencia estatal Los miembros de la tripulación deben mantener los requisitos de educación continua. Se deben conservar y presentar pruebas de ello si así lo solicitamos. D. Información del vehículo Brinde la información del vehículo de cada vehículo utilizado por la empresa de ambulancias: • Si hay más de un vehículo, copie esta sección y complétela para cada vehículo adicional. Adjunte una copia de la matrícula de cada vehículo. Si se trata de una ambulancia aérea, adjunte: • Declaración escrita del aeropuerto en el que está estacionada la aeronave • Copia del certificado FAA 135 Si la aeronave está arrendada, proporcione una copia del contrato de arrendamiento. |
Anexo 2: Estándares de rendimiento de Centro independiente de pruebas diagnósticas (IDTF) |
Si realiza pruebas diagnósticas distintas de las de laboratorio clínico o patología y debe inscribirse como IDTF, deberá completar este anexo. A. Cualificaciones de estándares Indique la fecha en que el IDTF cumplió todos los estándares de CMS enumerados para obtener y mantener sus privilegios de facturación: • Refiérase a 42 CFR, sección 410.33(g) para obtener el texto completo sobre los estándares enumerados • De conformidad con 42 CFR §§ 424.530(a)(1)/(18) y 424.535(a)(1)/(23), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pueden, respectivamente, denegar o revocar la inscripción de un IDTF si incumple cualquier norma aplicable de § 410.33(g) B. Códigos del CPT-4 y HCPCS Enumere todos los códigos del CPT -4 y HCPCS para los cuales el IDT facturará a Medicare: • No informe códigos de pruebas diagnósticas de naturaleza quirúrgica que deban realizarse en un hospital o centro de cirugía ambulatoria. • No informe códigos de laboratorio clínico y patología Actualice esta lista cada vez que se produzca un cambio, una adición o una supresión en los códigos facturados. C. Información del médico intérprete Si los médicos intérpretes facturarán por separado del IDTF, marque la casilla que indica que esta sección no es aplicable. De lo contrario, complete esta sección para cada médico intérprete. Todos los médicos intérpretes deben estar actualmente inscritos en el programa de Medicare. Si hay más de dos médicos intérpretes, copie esta sección y complétela para cada médico intérprete adicional. D. Personal (técnicos) que realiza pruebas Complete esta sección para todo el personal no médico que realice pruebas para este IDTF. Los técnicos deben cumplir las cualificaciones para los códigos enumerados en la solicitud/expediente existente. Si hay más de dos técnicos, copie esta sección y complétela para cada técnico adicional. E. Médicos supervisores Todos los IDTF deben informar al menos un médico supervisor y al menos un médico que supervisa debe cumplir los requisitos de supervisión establecidos en 42 C.F.R 410.32(b)(3). Todos los médicos supervisores deben estar actualmente inscritos en Medicare. Seleccione el tipo apropiado de supervisión proporcionada por el médico informado para las pruebas realizadas por el IDTF. Los médicos que supervisan generales no pueden supervisar más de tres IDTF a la vez. Debe proporcionar médicos supervisores que cumplan los requisitos para el nivel de supervisión del código CPT. Asegúrese de que las tres casillas para asumir la responsabilidad están marcadas entre los médicos supervisores. Indique si el médico supervisor proporciona supervisión en cualquier otro IDTF y proporcione la información para el IDTF (si corresponde). Todos los médicos supervisores deben completar y firmar la declaración jurada de esta sección. Copie esta sección y complétela para cada médico supervisor. Todas las firmas deben ser manuscritas o una firma digital elegible (por ejemplo, DocuSign, AdobeSign), así como fechadas. No se aceptan firmas selladas. |
Anexo 3: Personal de programas de tratamiento de opioides |
El OTP debe incluir la siguiente información para todos los empleados y personal contratado, ya sea W-2 o no, que estén legalmente autorizados a ordenar sustancias controladas, ya sea que el individuo esté o no ordenando actualmente en el establecimiento del OTP. A. Identificación del personal que realiza pedidos Copie y complete esta sección si más de tres personas del personal que realiza pedidos del OTP necesitan ser reportados. B. Identificación del personal que dispensa Copie y complete esta sección si más de tres personas del personal que dispensa del OTP necesitan ser reportados. |
