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Last Modified: 9/30/2020 Location: FL, PR, USVI Business: Part A, Part B

Hoja de cálculo interactiva de E/M: Guía de ayuda

Introducción

Los servicios de Evaluación y manejo (E/M) se refieren a las visitas prestadas por los médicos y profesionales de la salud. El facturar a Medicare para una visita del paciente requiere la selección del código que mejor representa el nivel del servicio de E/M que fue realizado y efectivamente documentado en el registro médico del paciente. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) especifican los requisitos del desempeño y documentación en la Documentación de Directrices de Servicios de Evaluación y Manejo de 1995 y 1997.
Debido a las diferencias sutiles entre los conjuntos de directrices de documentación E/M de 1995 y 1997, muchos proveedores han encontrado difícil el seleccionar el código de E/M apropiado cuando se factura por servicios de Medicare que han sido prestados por médicos o profesionales de la salud. First Coast Service Options Inc. (First Coast) creó la hoja de cálculo interactiva de E/M para ayudar a eliminar las conjeturas de codificación al calcular automáticamente un código E/M sugerido basado en las entradas del usuario y conjunto de directrices preferidas.
Nota: Para facturar a Medicare, un proveedor puede escoger cualquier versión de las pautas de documentación, no una combinación de las dos, para documentar el encuentro de un paciente. Sin embargo, para los servicios prestados a partir del 10 de septiembre de 2013, los médicos pueden utilizar las pautas de documentación de 1997 para una historia extendida de la enfermedad actual junto con otros elementos de las pautas de 1995 para documentar un servicio de evaluación y manejo. Nota: Los cálculos realizados por la hoja de cálculos interactiva de E/M y cualquier código sugerido de E/M están basados en la selección de un conjunto de directrices de documentación de E/M para todos los componentes clave y sus elementos asociados.

Interface intuitiva y opciones de personalización

Aún personas que trabajan dentro de la misma oficina o centro de salud pueden tener diferentes necesidades y preferencias acerca de cuál conjunto de directrices utilizar (es decir, 1995 o 1997), el idioma que ellos prefieren ver la información (es decir, inglés o español), y como va a ser utilizada la hoja de cálculo interactiva de E/M (por ejemplo, hoja de cotejo, control de calidad o herramienta de codificación E/M, recurso educacional).
Para tratar estos asuntos, la hoja de cálculo interactiva de E/M ha incorporado las siguientes funciones en su diseño:
Seleccione la opción de las directrices preferidas -- los usuarios pueden optar por construir un código E/M basado en cualquiera de las directrices de documentación E/M 1995 o 1997. Las opciones presentadas (por ejemplo, secciones de Examinación 1995 y/o 1997) automáticamente serán ajustadas basado en las selecciones del usuario. Sin embargo, si la opción de Ambas Directrices: 1995 y 1997 es seleccionada, todas las secciones requeridas de la hoja de cálculo interactiva de E/M -- incluyendo las sección de Examinación 1995 y 1997 -- deben ser completadas para que la hoja de cálculo calcule el código E/M sugerido correctamente
Versiones en inglés y español -- los usuarios pueden escoger cualquiera de las versiones de la hoja de cálculo interactiva de E/M -- inglés o español -- para ver la interface, instrucciones, herramientas útiles de E/M, y los resultados en el idioma preferido del usuario
Herramientas útiles de E/M -- cuando realice sus selecciones en las secciones de Historial, Examen, y Decisión Médica Tomada, usted puede utilizar su cursor para revelar las Herramientas de E/M que le ayudarán a guiarle. Cada Herramienta de E/M está basada en las directrices de documentación E/M de 1995 o 1997 y está presentada en contexto a la opción presentada
Forma interactiva de interface -- el diseño en general y funciones incorporadas en la hoja de cálculo la hace ideal para su uso como una hoja de cotejo electrónica por los médicos; un recurso educacional para los instructores de codificación E/M; y una herramienta de aseguramiento de calidad por los auditores, especialistas de facturación, y codificadores

Acuerdo del usuario

Antes de comenzar una sesión de la hoja de cálculo interactiva de E/M, usted debe primero aceptar los términos de la hoja de cálculo interactiva de E/M: Acuerdo de Usuario. Aunque la hoja de cálculo interactiva de E/M fue creada como un recurso para asistir a los proveedores a seleccionar el código E/M apropiado, no tiene la intención de ser utilizada como un reemplazo de las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 publicadas por CMS.
Nota: Una vez usted ha reconocido y aceptado los términos del acuerdo de usuario, usted tendrá acceso inmediato a la hoja de cálculo interactiva de E/M.

Preparándose a utilizar la hoja de cálculo interactiva de E/M

Puesto que la hoja de cálculo interactiva de E/M está diseñada para ser interactiva, sus selecciones afectarán directamente los cálculos del cálculo E/M sugerido. Por lo tanto, antes de comenzar con su sesión de la hoja de cálculo interactiva de E/M, se recomienda que usted tenga lo siguiente disponible.
Registro médico del paciente
Manual de Current Procedural Terminology (CPT)
Nota: La hoja de cálculo interactiva de E/M no puede ser utilizada como un substituto para la documentación médica dentro del registro del paciente; sin embargo, puede ser utilizada para calcular un código E/M sugerido basado en la documentación incluida dentro del registro médico y el conjunto de directrices preferido por el usuario.

Paso 1: Ingrese la información del paciente

El enfoque de esta sección de la hoja de cálculo interactiva de E/M es el paciente. Utilizando el registro médico del paciente como una referencia, ingrese la siguiente información:
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
Fecha de servicio
Razón principal de la visita (CC) o propósito de la visita del paciente

Paso 2: Seleccione las directrices preferidas -- sección requerida

Puesto que las directrices de 1995 y 1997 especifican respectivamente criterios diferentes para determinar el nivel de servicio E/M realizado, solamente un conjunto de directrices puede ser utilizado para documentar una visita específica del paciente. La hoja de cálculo interactiva de E/M ofrece a los proveedores la opción para seleccionar cualquiera de las directrices (1995 o 1997) o ambas para propósitos de comparación.
Nota: La diferencia principal entre las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 pertenece a los requisitos para calificar para niveles de examinación específicos.
Cada conjunto de pautas también especifican diferentes requisitos acerca de posibles tipos de Examinación como también los criterios para cada nivel de Examinación. Estas diferencias serán descritas en las secciones de Examinación de esta guía.
Opciones disponibles:
Ambas Directrices: 1995 y 1997 (predefinido) -- si esta opción es seleccionada, la hoja de cálculo interactiva de E/M mostrará las opciones de Historial y Examinación, Herramienta de E/Ms, y los requisitos pertenecientes a ambos conjuntos de directrices de documentación E/M
Nota: Si esta opción es seleccionada, todas las secciones de la hoja de cálculo interactiva E/M -- incluyendo ambas secciones de Examinación de 1995 y 1997 -- deben ser completadas para que la hoja de cálculo calcule el código E/M sugerido. Además, la opción de Por lo menos 4 Comorbilidades Asociadas y la opción de Por lo menos 3 Condiciones Crónicas/Inactivas en la subsección de HPI ambas serán mostradas.
Directrices de 1995 solamente -- si esta opción es seleccionada, la hoja de cálculo interactiva de E/M mostrará las opciones de Historial y Examinación solamente, Herramienta de E/M, y los requisitos pertenecientes a las Directrices de Documentación para los Servicios de Evaluación y Manejo de 1995. El cálculo del código E/M sugerido estará basado exclusivamente en las selecciones del usuario y las directrices de 1995
Nota: Si esta opción es seleccionada, la sección de Examinación de 1997 y todas las Herramienta de E/M de 1997 asociadas no serán mostradas.
Directrices de 1997 solamente -- si esta opción es seleccionada, la hoja de cálculo interactiva de E/M mostrará las opciones de Historial y Examinación solamente, Herramienta de E/M, y los requisitos pertenecientes a las Directrices de Documentación para los Servicios de Evaluación y Manejo de 1997. El cálculo para del código sugerido de la hoja de cálculo interactiva de E/M estará basado en las selecciones del usuario y las directrices de 1997
Nota: Si esta opción es seleccionada, la sección de Examinación de 1995 y todas las Herramienta de E/M de 1995 asociadas no serán mostradas.
Consejos: Aunque la opción predefinida es Ambas Directrices: 1995 y 1997, se recomienda que solamente un conjunto de directrices (1995 o 1997) sea seleccionado para evitar confusión.

Paso 3: Determinando el nivel de los servicios E/M -- sección requerida

Para determinar el nivel apropiado de servicio para la visita de un paciente, es necesario determinar primero si el paciente es nuevo o ya está establecido. El médico entonces utiliza la enfermedad presente como un factor de guía y su juicio clínico acerca de la condición del paciente para determinar la extensión del servicio a ser realizado. Los componentes clave de esta determinación son Historial, Examinación, y Decisión Médica Tomada.
La sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo define la categoría de la visita del paciente y no solamente determina cuantos de los componentes clave deben ser realizados y documentados, sino también específica los requisitos, como son especificados en ambas directrices de documentación 1995 y 1997, para el elemento PFSH del componente de Historial.
En la sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo, su selección debe estar basada en la siguiente información (como es indicada en el registro médico del paciente):
Lugar del servicio (por ejemplo, oficina, hospital del cuidado ambulatorio, centro de enfermería, hogar de descanso, hogar)
Tipo de paciente (por ejemplo, nuevo, establecido) o naturaleza de la visita (por ejemplo, inicial, subsiguiente, hospitalización, observación)
Número de los componentes clave realizados y documentados (por ejemplo, Historial, Examen, y Decisión Médica)
Nota: Puesto que las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 especifican diferentes requisitos PFSH basados en la categoría de la visita del paciente, la sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo deben ser completados antes de realizar las selecciones dentro de la sección de Historial.

Paso 4: Determinando el Nivel de Historial (perspectiva general) -- sección requerida

La sección de Historial se compone de tres subsecciones:
Historial de la enfermedad actual (HPI) -- una descripción cronológica del desarrollo de la enfermedad actual del paciente desde la primera señal y/o síntoma o del encuentro previo al presente
Revisión de sistemas (ROS) -- un inventario de los sistemas del cuerpo obtenidos al preguntar una serie de preguntas para identificar señales y/o síntomas que el paciente puede estar experimentando o ha experimentado
Historial médico, familiar y social (PFSH) -- una revisión del historial médico pasado del paciente (por ejemplo, enfermedad, heridas, operaciones anteriores), historial familiar (por ejemplo, condiciones potencialmente hereditarias), y una revisión apropiada de edad del historial social del paciente (actividades actuales y pasadas)
El nivel total de Historial será automáticamente calculado por la hoja de cálculo interactiva de E/M basado en las selecciones realizadas en cada subsección (por ejemplo, HPI, ROS, y PFSH), la sección de Selección de las directrices, y la sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo.
Las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 especifican los siguientes requisitos para determinar el nivel total del Historial: 3 de 3 elementos deben ser alcanzados o excedidos.

Nivel del Historial

Nota: 3/3 elementos deben ser alcanzados o superados

HPI
ROS
PFSH
Nivel del Historial
Breve
N/A
N/A
Problema Enfocado
Breve
Pertinente al Problema
N/A
Problema Enfocado Expandido
Extendido
Extendido
Pertinente
Detallado
Extendido
Completo
Completo
Comprensivo
Nota: Niveles para tres de tres elementos de Historial (es decir, HPI, ROS, y PFSH) deben cumplir o exceder los requisitos especificados para cada nivel de Historial (es decir, Problema Enfocado, Problema Enfocado expandido, Detallado, o Comprensivo).

HPI -- historial de la enfermedad actual

Estos son dos posibles niveles de HPI:
Breve -- directrices de documentación E/M de 1995 y 1997 -- al menos uno de tres elementos de la enfermedad actual debe ser documentado en el registro médico
Extendido -- cualquiera de los cuatro o más elementos de la enfermedad actual o cuatro o más comorbilidades asociadas o el estado de tres o más condiciones inactivas o crónicas asociadas deben ser documentadas en el registro médico
Sus selecciones en la subsección de HPI debe estar basada en la documentación contenida dentro del registro médico del paciente que describe los detalles que envuelven el desarrollo de la presente enfermedad, desde la primera señal o síntoma de la enfermedad hasta su estado al tiempo de la visita siendo documentado. Mientras realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar Herramienta de E/Ms que le ayudará a identificar los elementos que califican del HPI.
El nivel de HPI será automáticamente calculado por la hoja de cálculo interactiva de E/M basado en las entradas dentro de esta subsección como también las directrices seleccionadas (1995, 1997, o ambas).

ROS -- revisión de sistemas

Las opciones disponibles dentro de la subsección de ROS de la hoja de cálculo interactiva de E/M son idénticas sin importar las directrices seleccionadas. Existen cuatro niveles posibles de ROS:
N/A -- ninguna pregunta acerca del sistema que esté directamente relacionada a los síntomas identificados en el HPI o cualquier otro sistema están documentados en el registro médico
Pertinente al Problema -- preguntas acerca del sistema directamente relacionadas a los síntomas identificados en el HPI son documentados en el registro médico
Extendido -- preguntas acerca del sistema directamente relacionada a los síntomas identificados en el HPI y entre dos y nueve sistemas adicionales están documentados en el registro médico
Completo – preguntas acerca del sistema directamente relacionada a los síntomas identificados en el HPI y todos los sistemas adicionales están documentados en el registro médico
Nota: Un total de al menos diez sistemas de órganos deben ser revisados y documentados.
Sus selecciones en la subsección ROS deben estar basadas en aquellos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la serie de preguntas preguntadas por el médico (junto con las respuestas positivas y negativas pertinentes al paciente) que ayudan a identificar señales y/o síntomas que el paciente ha experimentado y proveer un inventario de los sistemas afectados. Mientas realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar las Herramienta de E/M que le ayudarán a identificar los sistemas revisados y documentados dentro del registro médico del paciente.
El nivel ROS será automáticamente calculado por la hoja de cálculo interactiva de E/M de acuerdo a las entradas dentro de esta subsección.

PFSH -- Historial médico, familiar y social

Aunque PFSH es uno de los elementos más fáciles del Historial para documentar, determinar el nivel apropiado de PFSH puede causar algo de confusión aun entre los codificadores experimentados. La razón primaria para la confusión es que aunque las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 especifican los mismos requisitos para determinar el nivel de PFSH, los requisitos para cada nivel difieren basados en la categoría de la visita que se está documentando.
Existen tres niveles posibles de PFSH:
N/A -- ninguna pregunta o revisión de cualquiera de las áreas de PFSH está documentada en el registro médico
Pertinente -- una revisión de al menos un artículo específico de cualquiera de las tres áreas específicas de PFSH directamente relacionadas al problema identificado en el HPI está documentado en el registro médico
Completo -- una revisión de dos o las tres áreas de PFSH -- dependiendo de la categoría de servicio de E/M -- es documentado en el registro médico
Las directrices de 1995 y 1997 especifican lo siguiente: Una revisión de las tres áreas de historial es requerido para los servicios que por su naturaleza incluyen una evaluación completa o reevaluación del paciente. Las directrices de documentación E/M también especifican qué categoría de visitas requieren evaluaciones completas como también tres de tres elementos PFSH a ser documentados dentro del registro médico para obtener un nivel Completo de PFSH:
Paciente nuevo -- Servicios en el consultorio u otros del cuidado ambulatorio
Cuidado de inicial de observación -- Servicios en el consultorio u otros del cuidado ambulatorio
Cuidado inicial de hospital
Servicios de observación o de hospitalización -- Incluyendo admisión y dada de alta
Cuidado inicial de centro de enfermería
Evaluación anual de centro de enfermería
Paciente nuevo -- Servicios en el domicilio, casa de retiro o cuidado de custodia
Paciente nuevo -- Servicios de cuidados en el domicilio
Sus selecciones en la subsección de PFSH debe estar basada en aquellos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la revisión del médico del historial médico del paciente (por ejemplo, enfermedades anteriores, heridas, operaciones), historial familiar (por ejemplo, condiciones potencialmente hereditarias), y una revisión acorde con la edad del historial social del paciente (actividades actuales y pasadas). Mientras hace sus selecciones, utilice su cursor para revelar Herramienta de E/M que le ayudará a identificar la cantidad de elementos del PFSH.
La hoja de cálculo interactiva de E/M calculará automáticamente el nivel apropiado de PFSH basado en la selección del usuario en la sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo como también el número de opciones seleccionadas en la subsección PFSH.

Paso 5: Determine el Nivel de Examinación (perspectiva general) -- sección requerida

Existen dos secciones de examinación incorporadas en la hoja de cálculo interactiva de E/M:
Examinación: Directrices de Documentación de E/M de 1995
Examinación: Directrices de Documentación de E/M de 1997
Puesto que cada una está basada en las directrices específicas a las cuales se hace referencia, la selección del usuario en la sección de Selección de las directrices determinará que secciones de examinación estarán visibles durante una sesión particular de E/M. Si la opción Ambas Directrices: 1995 y 1997 está seleccionada, ambas secciones de examinación deben ser completadas para que la hoja de cálculo interactiva de E/M calcule automáticamente un código E/M sugerido.

Paso 5a: Determine el nivel de Examinación basado en las directrices de 1995 -- (opcional)

Esta sección de examinación será visible solamente si es seleccionada la Directriz de 1995 solamente o Ambas Directrices: 1995 y 1997. Una examinación basada en las directrices de documentación de E/M de 1995 puede envolver un sólo sistema de órgano o varios. La extensión del desempeño de la examinación realizada depende del juicio clínico del examinador, el historial del paciente, y la naturaleza del problema presente. Los tipos de examinación van desde examinaciones limitadas de un área solamente del cuerpo a unos múltiples sistemas generales o un sistema de un sólo órgano completo.
Sus selecciones en las subsecciones de Partes del Cuerpo y Sistemas de Órganos deben estar basadas en esos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la examinación física del paciente. Mientras realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar Herramienta de E/M que le ayudará a identificar los elementos cuantificables de cada área del cuerpo de acuerdo a las directrices de documentación de E/M de 1995.
Sin embargo, puesto que la calidad o extensión del examen físico está sujeto y basado en juicio clínico, la hoja de cálculo interactiva de E/M no puede calcular el nivel de Examinación de 1995 automáticamente. El nivel de Examinación de 1995 determinado por su selección en las subsecciones de Partes del Cuerpo o Sistemas de Órganos: Tipos de Examinación. Sin embargo, Herramienta de E/M, basado en las directrices de 1995, le ayudarán a determinar el nivel apropiado de Examinación de 1995:
Nota: Una vez usted ha realizado su selección en la subsección de Partes del Cuerpo o Sistemas de Órganos: Tipos de Examinación, la hoja de cálculo interactiva de E/M utilizará el nivel de Examinación de 1995 en su cálculo final de su código E/M sugerido basado en las directrices de documentación de E/M de 1995.

Examen: Documentación de Directrices de Evaluación y Manejo de 1995

Nivel del Examen
Partes del Cuerpo o Sistemas de Órganos: Clases de Exámenes
Problema Enfocado
Un examen limitado de la parte del cuerpo afectada o sistema de órganos.
Problema Enfocado Expandido
Un examen limitado de la parte del cuerpo afectada o sistema de órganos Y otros sistema(s) de órganos sintomáticos o relacionados.
Detallado
Un examen extendido de la parte(s) del cuerpo afectada(s) y otros sistemas de órganos sintomáticos o relacionados.
Comprensivo
Un examen general de sistemas múltiplos (incluyendo sistemas de 8 o más órganos) o un estudio completo de un sistema de un sólo órgano.

Paso 5b: Determine el nivel de Examinación basado en las directrices de 1997 -- (opcional)

Esta sección de examinación será visible solamente si es seleccionada la Directriz de 1997 solamente o Ambas Directrices: 1995 y 1997. De acuerdo a las directrices de documentación de E/M de 1997, una examinación un sólo sistema de órgano o examinación de múltiples sistemas generales deben ser realizados por médicos sin importar la especialidad; sin embargo, los requisitos de documentación difieren entre los dos tipos de examinación. La profundidad y tipo de examinación realizada es dependiente del juicio clínico del examinador, el historial del paciente, y la naturaleza del problema presente.
Sus selecciones en las subsecciones de Partes del Cuerpo y Sistemas de Órganos deben estar basadas en aquellos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la examinación física del paciente. Mientras usted realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar Herramienta de E/M que están basadas en los requisitos de examinación general de múltiples sistemas.
Nota: Refiérase a las tablas contenidas dentro de las directrices de documentación de E/M de 1997 para los criterios específicos de contenido para las examinaciones de un sólo sistema de órgano -- incluyendo las especificaciones de viñetas y sombreada/no sombreada -- como también elementos de examinación individual del área aplicable del cuerpo o sistema.
El nivel de Examinación de 1997 es determinado por su selección ya sea en la subsección de Un Sistema de Órgano: Tipos de Examinación o la subsección de Sistema Múltiple General: Tipo de Examinación.
Una vez usted ha realizado sus selecciones ya sea en la subsección de Un Sistema de Órgano: Tipos de Examinación o la subsección de Sistema Múltiple General: Tipo de Examinación, la hoja de cálculo interactiva de E/M utilizará el nivel de Examinación de 1997 especificado en su cálculo final del código sugerido de E/M basado en las directrices de documentación de E/M de 1997.

Examen: Documentación de Directrices de Evaluación y Manejo de 1997

Nivel del Examen
Sistema de un Sólo Órgano -- 1997
Sistema Múltiple General -- 1997
Problema Enfocado
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de 1-5 elementos de la lista de viñetas.
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de 1-5 elementos de la lista de viñetas por cada uno de los sistemas de órganos o de partes del cuerpo.
Problema Enfocado Expandido
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 6 elementos de la lista de viñetas.
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 6 elementos de la lista de viñetas por cada uno de los sistemas de órganos o de partes del cuerpo.
Detallado
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 12 elementos de la lista de viñetas.
Excepción: Ojos y exámenes psicológicos requieren solamente 9 elementos de la lista de viñetas.
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 2 elementos de la lista de viñetas para por lo menos seis sistemas de órganos o partes del cuerpo O por lo menos 12 elementos de la lista de viñetas para dos o más sistemas de órganos/partes del cuerpo.
Comprensivo
El examen debe incluir funcionamiento de TODOS los elementos de la lista de viñetas.
Nota: Se requiere la documentación de TODOS los elementos de la lista contenidos dentro una viñeta con el borde sombreado y por lo menos 1 elemento en cada viñeta con un borde sin sombrear.
El examen debe incluir funcionamiento de TODOS los elementos de la lista de viñetas por lo menos nueve sistemas de órganos o partes del cuerpo al menos que las instrucciones específicas limiten el contenido del examen.
Nota: Se requieren la documentación de por lo menos de 2 elementos de la lista de viñetas por cada parte/sistema.

Paso 6: Determine el Nivel de Toma de Decisión Médica (perspectiva general) -- sección requerida

La toma de decisiones médicas se refiere al nivel de complejidad asociada con establecer un diagnóstico y/o seleccionar una opción de manejo. El nivel de complejidad es medido por los siguientes factores:
Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo -- el número de posibles diagnósticos y/o el número de opciones de manejo que deben ser considerados por el examinador
Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar -- la cantidad y complejidad de los registros médicos, pruebas diagnósticas, y/u otra información que debe ser obtenida, revisada, y analizada por el examinador
Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad -- el riesgo de complicaciones significantes, morbilidad, y/o mortalidad como también comorbilidades asociadas con el problema presente del paciente, el procedimiento diagnóstico ordenado, y/o las opciones de manejo posibles seleccionadas por el examinador
2/3 elementos deben ser alcanzados o excedidos:

Nivel de Decisión Médica (2/3 elementos deben ser alcanzados o superados)

Número de Diagnósticos u
Opciones de Manejo
Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar
Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad y Mortalidad
Nivel de Decisión Médica:
Mínimo
Mínimo o Ninguno
Mínimo
Sencillo
Limitado
Limitado
Bajo
Complejidad Baja
Múltiple
Moderado
Moderado
Complejidad Moderada
Extensivo
Extensivo
Alto
Complejidad Alta
Nota: Los niveles de dos de tres elementos de Toma de Decisión Médica (es decir, Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo, Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar, y Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad) deben cumplir o exceder los requisitos especificados para cada nivel de Toma de Decisión Médica (es decir, Sencillo, Complejidad Baja, Complejidad Moderada, o Complejidad Alta).

Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo

El número de posibles diagnósticos y/o el número de opciones de manejo que deben ser consideradas está basada en el número y tipos de problemas tratados durante la visita del paciente, la complejidad asociada con establecer un diagnóstico, y el manejo de decisiones son realizadas por el médico.
Existen cuatro posibles niveles de Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo:
Mínimo
Limitado
Múltiple
Extensivo
Sus entradas en las subsección de Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo deben estar basadas en la documentación contenida dentro del registro médico del paciente que describe el problema actual del paciente, incluyendo:
Descripción en general -- (por ejemplo, nuevo, auto limitado, menor)
Diagnóstico -- (por ejemplo, nuevo, establecido)
Estado actual -- (por ejemplo, estable, mejorando, controlado inadecuadamente, empeorando, resuelto)
Procedimiento diagnóstico ordenado
Nota: Un paciente puede tener más de un problema actual, y un criterio diferente puede ser aplicado a cada uno. Por ejemplo, un paciente puede tener un diagnóstico establecido de asma que es estable; sin embargo, este puede que haya sufrido recientemente una caída (la razón de la visita), y el médico pude decidir ordenar radiografías para comprobar la severidad de la herida del paciente:
Consejo: Los usuarios deben ingresar el número de ocurrencias que pareen con el criterio especificado en cada opción.
Una vez usted ha realizado sus ingresos o entradas en la subsección de Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo, la hoja de cálculo interactiva de E/M automáticamente calculará el nivel de elemento apropiado basado en sus entradas dentro de la subsección en el conjunto de las directrices preferidas.

Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar

El número de posibles diagnósticos y/o el número de opciones de manejo que deben ser considerados están basados en el número y tipos de problemas tratados durante el encuentro, la complejidad asociada con establecer un diagnóstico, y el manejo de decisiones realizadas por el médico.
Existen cuatro niveles posibles de Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar:
Mínimo o ninguno
Limitado
Moderado
Extensivo
Sus selecciones en la subsección de Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar deben estar basadas en la documentación contenida dentro del registro médico del paciente que substancie:
Pruebas diagnósticas ordenadas o revisadas
Discusión del resultado de la prueba con el médico que realiza/interpreta
Reporte de hallazgos relevantes producto de la discusión del caso con otro proveedor
Interpretaciones independientes de una prueba previa o subsecuentemente interpretada por otro médico
Decisión del médico de obtener registros médicos viejos o historial de alguien que no sea el paciente.
Consejo: Los usuarios deben colocar una marca de cotejo próxima a cualquier opción que describa los servicios realizados y documentados durante la visita del paciente.
Una vez usted ha realizado sus selecciones en la subsección de Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar, la hoja de cálculo interactiva de E/M calculará automáticamente el nivel de elemento apropiado basado en las opciones seleccionadas dentro de la subsección y sus directrices preferidas.

Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad

El riesgo de complicaciones significantes, morbilidad, y/o mortalidad está basado en los riesgos asociados en el problema actual, el procedimiento diagnóstico ordenado, y las opciones de manejo seleccionadas. La evaluación de riesgo del problema actual está basada en el riesgo relacionado al proceso de enfermedad anticipado entre el encuentro actual y el próximo. El riesgo de evaluación de seleccionar procedimientos de diagnósticos y opciones de manejo está basado en el riesgo durante e inmediatamente siguiendo cualquier procedimiento o tratamiento.
Existen cuatro niveles posibles de Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad:
Mínimo
Bajo
Moderado
Alto
Usted puede hacer clic en la “i” al lado de cada menú desplegable para ver la tabla correspondiente asociada con el problema presentado, procedimientos de diagnóstico ordenados, y opciones de manejo seleccionadas.
Sus selecciones en la subsección de Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad deben estar basadas en esos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe el problema actual, el procedimiento diagnóstico ordenado, y las opciones de manejo seleccionadas. Puesto que la determinación de riesgo es compleja y cuantificable, utilice su cursor para revelar las Herramientas de E/M que le ayudarán a cuantificar el nivel de riesgo asociado con cada elemento cuantificable.
Nota: El elemento cuantificable más alto determinará el nivel de riesgo final.

Tabla de Riesgo

Nivel de
Riesgo
Problema Presentado
Procedimientos de Diagnóstico Ordenado
Opciones de Manejo Seleccionadas
Mínimo
Un problema auto-limitado o mínimo (por ejemplo, catarro, picadura de mosquito)
Pruebas de laboratorio que requieren venopunción
Radiografías del tórax
Electrocardiograma/electroencefalograma
Análisis de orina
Ultrasonido
Preparación KOH
Descanso
Gárgaras
Vendajes elásticos
Apósitos superficiales
Bajo
Dos o más problemas auto limitados o mínimos
Una enfermedad crónica estable (por ejemplo, hipertensión alta bien controlada, diabetes sin dependencia de insulina)
Una enfermedad sin complicaciones o lesiones(por ejemplo, cistitis, esguince)
Pruebas fisiológicas no tomadas bajo estrés (por ejemplo, pruebas de función pulmonar)
Estudios de imagen con contraste no cardiovasculares (por ejemplo, enema de bario)
Biopsias superficiales con aguja
Pruebas de laboratorio clínico que requieren venopunción arterial
Biopsias cutáneas
Venta libre de medicamentos
Cirugía pequeña sin factores de riesgo identificados
Terapia física
Terapia ocupacional
Fluidos por vía intravenosa sin aditivo
Moderado
Una o más enfermedades crónicas con exacerbaciones leves, progresión, o efectos secundarios del tratamiento
Dos o más enfermedades crónicas estables
Un problema nuevo sin diagnosticar con un pronóstico incierto
Una enfermedad aguda con síntomas sistemáticos (por ejemplo, neumonitis, colitis)
Lesión complicada aguda (por ejemplo, lesión craneal con pérdida inconsciente breve)
Pruebas fisiológicas tomadas bajo estrés (por ejemplo, prueba cardiaca de estrés, prueba de estrés con bradicardia fetal)
Endoscopias diagnosticadas sin factores de riesgo identificados
Biopsia con aguja profunda o incisión
Estudios de imagen con contraste Y sin factores de riesgo identificados (por ejemplo, arteriografía cateterismo cardíaco)
Obtener liquido de la cavidad del cuerpo (por ejemplo, punción lumbar, toracocentesis, culdocentesis)
Cirugía pequeña con factores de riesgo identificados
Cirugía mayor electiva (abierta, percutánea o endoscopia) sin factores de riesgo identificados
Gestión de recetas de medicina
Medicina nuclear terapéutica
Fluidos por vía intravenosa con aditivo
Tratamiento cerrado de fractura o dislocación sin manipulación
Alto
Una o más enfermedades crónicas con exacerbaciones severas, progresión, o efectos secundarios del tratamiento
Enfermedades agudas o crónicas o lesiones que pueden suponer una amenaza seria a la vida o a la función del cuerpo (por ejemplo, embolia pulmonar, dificultad respiratoria severa, enfermedad psíquica con amenaza potencial así mismo u otros)
Un cambio brusco en el estado neurológico (por ejemplo, convulsión, accidente esquemático transitorio, pérdida sensorial)
Estudios cardiovasculares de imagen con contraste Y con factores de riesgo identificados
Pruebas electrofisiológicas cardiacas
Endoscopias diagnosticas con factores de riesgos identificados
Discografía
Cirugía mayor electiva (abierta, percutánea o endoscopia con factores de riesgo identificados
Cirugía mayor electiva (abierta, percutánea o endoscopia)
Substancias parenteral controladas
Terapia de medicamentos que requieren intensa vigilancia por toxicidad
Decisión de no resucitar o de reducir el cuidado médico debido a un pronóstico pobre
Una vez usted ha realizado sus selecciones en la subsección de Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad, la hoja de cálculo interactiva de E/M automáticamente calculará el nivel de Decisión Médica Tomada basado en sus entradas en todas las tres subsecciones y conjunto de directrices preferidas.

Paso 7: Tiempo

Si el médico documenta el tiempo total y sugiere que el asesoramiento o la coordinación de la atención domina (más del 50%) el encuentro, el tiempo puede determinar el nivel de servicio. La documentación puede referirse a: pronóstico, diagnóstico diferencial, riesgos, beneficios del tratamiento, instrucciones, cumplimiento, reducción del riesgo o discusión con otro proveedor de cuidado médico.
Usted puede hacer su selección y también ingresar el tiempo total (en minutos).

Step 8: Calculation of suggested E/M code

Una vez usted haya hecho todas sus selecciones, la hoja de cálculo interactiva de E/M automáticamente calculará un código de E/M sugerido basado en sus opciones y conjunto preferido de directrices:
Consejo: Si la hoja de cálculo interactiva de E/M no calcula el código E/M sugerido, revise que usted haya completado todos las secciones requeridas de la hoja de trabajo.
Luego de que usted haya completado su sesión E/M, usted tiene las siguientes opciones:
Utilice el botón de Limpiar Hoja de Cálculo para aclarar sus entradas y comenzar una nueva sesión
Utilice el botón de Imprimir la hoja de Cálculo para imprimir una copia de su hoja de cálculo completada y ser incluida en su registro médico
Consejo: Usted puede utilizar una copia de Adobe Acrobat ® para imprimir una copia electrónica de su hoja de cálculo completada.
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