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Hoja de cálculo interactiva de E/M: Guía de ayuda
Last Modified: 2/1/2023
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Los servicios de evaluación y manejo (E/M) se refieren a las visitas realizadas por médicos y profesionales de la salud cualificados, con licencia. Facturar a Medicare por la visita de un paciente requiere la selección del código que mejor representa el nivel de servicio de E/M realizado.
El propósito de esta hoja de cálculo interactiva es ayudar a los proveedores a identificar el código de E/M apropiado según ya sea:
• Directrices de Documentación de 1995 o 1997 para los Servicios de Evaluación y Manejo, o
• Cambios a las Directrices de Código de E/M de CPT de la AMA (vigente para las visitas al consultorio/ambulatorias solo para fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2021), o
• Cambios a las Directrices y Códigos de E/M para el 2023 (vigente para otras visitas de E/M para las fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2023).
Con vigencia a partir del 1 de enero de 2023, el Panel Editorial CPT de la AMA aprobó codificación revisada y directrices actualizadas para “Otras visitas de E/M” (las cuales incluyen pacientes hospitalizados, observación en hospital, departamento de emergencia, centro de enfermería, servicios en el hogar o residencia, y evaluaciones de discapacidad cognitiva). CMS adoptó la mayoría de las directrices revisadas, incluyendo la eliminación de varios códigos CPT.
Vigente para fechas de servicio (DOS) en y después del 1 de enero de 2023, los profesionales de la salud pueden escoger documentar la mayoría de las visitas a través de decisión médica (MDM) o por tiempo, excepto visitas al departamento de emergencia y evaluaciones de discapacidad cognitiva, las cuales no están limitadas por tiempo.
Los cambios de directrices y código de E/M son como aquellos ya aplicados a visitas de oficina y otras visitas ambulatorias, las cuales eran vigentes para fechas de servicio en y después del 1 de enero de 2021.
CMS requiere que cualquier servicio de Medicare proporcionado u ordenado debe ser autenticado por el autor, el que proporcionó u ordenó ese servicio. Antes de que se inicie la finalización de la hoja de cálculo de E/M, se completa la verificación de que se ha cumplido este requisito. A continuación, antes de comenzar una sesión de
hoja de cálculo interactiva de E/M, primero debe aceptar los términos de la hoja de cálculo interactiva de E/M, el acuerdo de usuario. Aunque la hoja de cálculo interactiva de E/M se creó como un recurso para ayudar a los proveedores a seleccionar el código de E/M apropiado, no pretende sustituir las directrices de documentación de E/M publicadas por CMS, Cambios en las pautas del código de E/M de CPT de la AMA para 2021 (vigentes para visitas al consultorio/pacientes ambulatorios solo para fechas de servicio en o después del 1 de enero de 2021) o por Cambios en las pautas del código de CPT de la AMA para 2023 (vigente para otros servicios en o después del 1 de enero de 2023).
Nota: Una vez que haya respondido que la documentación de los servicios facturados incluye la fecha y la firma legible del proveedor de servicios, se le pedirá que reconozca y acepte los términos del acuerdo de usuario. Una vez aceptado, obtendrá acceso inmediato a la hoja de cálculo interactiva de E/M.
Dado que la hoja de cálculo de E/M está diseñada para ser interactiva, sus selecciones afectarán directamente el cálculo del código de E/M sugerido. Por lo tanto, antes de comenzar su sesión de hoja de cálculo interactiva de E/M, se recomienda encarecidamente que tenga lo siguiente disponible (enlaces en inglés):
• El historial médico del paciente
• El manual de Current Procedural Terminology (CPT)
Nota: Puede encontrar varios de estos recursos e información de apoyo adicional haciendo clic en el ícono informativo de Recursos Útiles en la parte superior de la hoja de cálculo.
A continuación, existe el requisito de especificar los detalles del encuentro. Utilizando el historial médico del paciente como referencia, ingrese la siguiente información:
• Nombre del beneficiario
• Fecha de servicio (obligatorio)
• Tipo de servicio (obligatorio)
• Queja principal o el propósito de la visita del paciente
La hoja de cálculo de E/M está diseñada para funcionar en base a la fecha de servicio y tipo de visita.
Si la fecha de servicio es en o después del 1 de enero de 2021, y está relacionada a una visita de servicios de oficina o de paciente ambulatorio, las opciones de la hoja de cálculo son de acuerdo con las directrices de la AMA para visitas a la oficina/ambulatorias en/después del 1/1/21 para determinar el nivel de servicio de E/M realizado.
Si la fecha de servicio es en o después del 1 de enero de 2023, las opciones de la hoja de cálculo son de acuerdo a los cambios de directrices y códigos de E/M de 2023 de la AMA para el 2023.
Si la fecha del servicio es en / después del 1/1/23, seleccione de los siguientes tipos de servicio:
• Oficina / ambulatorio
• Paciente hospitalizado / observación
• Servicios de departamento de emergencias
• Servicios de centro de enfermería
• Hogar o residencia
Una vez que se selecciona el tipo de servicio, se mostrarán las subcategorías correspondientes. Seleccione la subcategoría aplicable a los servicios de E/M proporcionados.
Este es un ejemplo de las opciones de subcategoría para los servicios de observación/pacientes hospitalizados:
Según el tipo de servicio y la subcategoría seleccionada, el código de E/M puede determinarse a través del tiempo y/o la toma de decisiones médicas (MDM).
Utilice la enfermedad que se presenta como un factor guía y un juicio clínico sobre la condición del paciente para determinar el alcance del servicio a realizar. Los componentes clave de esta determinación son la toma de decisiones médicas o el tiempo total en que se realizan los servicios de E/M.
El tiempo puede documentarse o registrarse como múltiples entradas que se agregarán para esa fecha de servicio o de forma libre combinando todas con una sola entrada.
Según la información enviada, la hoja de cálculo proporcionará una suma agregada y el código correspondiente.
La toma de decisiones médicas incluye establecer diagnósticos, evaluar el estado de una afección y/o seleccionar una opción de manejo. Para calificar para un nivel particular de toma de decisiones médicas, se deben cumplir o superar dos de los tres elementos para un nivel de toma de decisiones médicas.
Se realizan selecciones para cada elemento, con un nivel de toma de decisiones médicas determinado por la hoja de cálculo, y se muestra un código sugerido correspondiente. Para ayudarle con las selecciones, vea detalles para cada nivel haciendo clic en los íconos de información. Además, el ícono de Recursos Útiles brinda enlaces a recursos incluyendo los
cambios de CPT de E/M de la AMA para 2023 
(en inglés).
Si la fecha de servicio es anterior al 1/1/23 seleccione de los siguientes tipos de servicio:
• Oficina / ambulatorio
• Paciente hospitalizado / observación, incluyendo servicios de emergencia
• Servicios de centro de enfermería
• Servicios de atención domiciliaria, de casa reposo o de custodia
• Servicios de Atención en el Hogar
Una vez que se selecciona el tipo de servicio, se mostrarán las subcategorías correspondientes. Seleccione la subcategoría aplicable a los servicios de E/M proporcionados.
Aquí hay un ejemplo de las opciones de subcategoría para servicios de consultorio/ambulatorios:
Seleccione si el paciente es nuevo o ya establecido.
Los componentes para la determinación del código de E/M para los servicios de consultorio/ambulatorio serán similares a las opciones que se muestran arriba para los códigos 2023. Los íconos informativos brindarán apoyo junto con el ícono de recursos útiles que proporciona un enlace a la guía de AMA para visitas al consultorio/ambulatorias a partir del 1/1/21.
Cuando se seleccionan servicios relacionados con servicios no en la oficina/ambulatorios para fechas de servicio anteriores al 1 de enero de 2023, la hoja de cálculo se basa en los requisitos de desempeño y documentación dentro de las Pautas de Documentación para Servicios de Evaluación y Manejo de 1995 y 1997.
Puesto que las directrices de 1995 y 1997 especifican respectivamente criterios diferentes para determinar el nivel de servicio E/M realizado, solamente un conjunto de directrices puede ser utilizado para documentar una visita específica del paciente. La hoja
de cálculo interac
tiva de E/M ofrece a los proveedores la opción para seleccionar cualquiera de las directrices (1995 o 1997) o ambas para propósitos de comparación.
Nota: La diferencia principal entre las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 pertenece a los requisitos para calificar para niveles de examinación específicos. Cada conjunto de pautas también especifica diferentes requisitos acerca de posibles tipos de Examinación como también los criterios para cada nivel de Examinación. Estas diferencias serán descritas en las secciones de Examinación de esta guía.
Opciones disponibles:
• Ambas Directrices: 1995 y 1997 (predefinido) -- si esta opción es seleccionada, la hoja de cálculo interactiva de E/M mostrará las opciones de Historial y Examinación, Herramienta de E/Ms, y los requisitos pertenecientes a ambos conjuntos de directrices de documentación E/M
Nota: Si esta opción es seleccionada, todas las secciones de la hoja de cálculo interactiva E/M -- incluyendo ambas secciones de Examinación de 1995 y 1997 -- deben ser completadas para que la hoja de cálculo calcule el código E/M sugerido. Además, la opción de Por lo menos 4 Comorbilidades Asociadas y la opción de Por lo menos 3 Condiciones Crónicas/Inactivas en la subsección de HPI ambas serán mostradas.
• Directrices de 1995 solamente -- si esta opción es seleccionada, la hoja de cálculo interactiva de E/M mostrará las opciones de Historial y Examinación solamente, Herramienta de E/M, y los requisitos pertenecientes a las Directrices de Documentación para los Servicios de Evaluación y Manejo de 1995. El cálculo del código E/M sugerido estará basado exclusivamente en las selecciones del usuario y las directrices de 1995
Nota: Si esta opción es seleccionada, la sección de Examinación de 1997 y todas las Herramienta de E/M de 1997 asociadas no serán mostradas.
• Directrices de 1997 solamente -- si esta opción es seleccionada, la hoja de cálculo interactiva de E/M mostrará las opciones de Historial y Examinación solamente, Herramienta de E/M, y los requisitos pertenecientes a las Directrices de Documentación para los Servicios de Evaluación y Manejo de 1997. El cálculo para del código sugerido de la hoja de cálculo interactiva de E/M estará basado en las selecciones del usuario y las directrices de 1997
Nota: Si esta opción es seleccionada, la sección de Examinación de 1995 y todas las Herramienta de E/M de 1995 asociadas no serán mostradas.
Consejos: Aunque la opción predefinida es Ambas Directrices: 1995 y 1997, se recomienda que solamente un conjunto de directrices (1995 o 1997) sea seleccionado para evitar confusión.
Para determinar el nivel apropiado de servicio para la visita de un paciente, es necesario determinar primero si el paciente es nuevo o ya está establecido. El médico entonces utiliza la enfermedad presente como un factor de guía y su juicio clínico acerca de la condición del paciente para determinar la extensión del servicio a ser realizado. Los componentes clave de esta determinación son Historial, Examinación, y Decisión Médica Tomada.
Aquí hay un ejemplo de la sección de servicios de E/M para Servicios de Departamento de Emergencias, Paciente Hospitalizado, u Observación.
La sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo define la categoría de la visita del paciente y no solamente determina cuantos de los componentes clave deben ser realizados y documentados, sino también específica los requisitos, como son especificados en ambas directrices de documentación 1995 y 1997, para el elemento PFSH del componente de Historial.
En la sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo, su selección debe estar basada en la siguiente información (como es indicada en el registro médico del paciente):
• Lugar del servicio (por ejemplo, oficina, hospital del cuidado ambulatorio, centro de enfermería, hogar de descanso, hogar)
• Tipo de paciente (por ejemplo, nuevo, establecido) o naturaleza de la visita (por ejemplo, inicial, subsiguiente, hospitalización, observación)
• Número de los componentes clave realizados y documentados (por ejemplo, Historial, Examen, y Decisión Médica)
Nota: Puesto que las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 especifican diferentes requisitos PFSH basados en la categoría de la visita del paciente, la sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo deben ser completados antes de realizar las selecciones dentro de la sección de Historial.
La sección de Historial se compone de tres subsecciones:
• Historial de la enfermedad actual (HPI) -- una descripción cronológica del desarrollo de la enfermedad actual del paciente desde la primera señal y/o síntoma o del encuentro previo al presente
• Revisión de sistemas (ROS) -- un inventario de los sistemas del cuerpo obtenidos al preguntar una serie de preguntas para identificar señales y/o síntomas que el paciente puede estar experimentando o ha experimentado
• Historial médico, familiar y social (PFSH) -- una revisión del historial médico pasado del paciente (por ejemplo, enfermedad, heridas, operaciones anteriores), historial familiar (por ejemplo, condiciones potencialmente hereditarias), y una revisión apropiada de edad del historial social del paciente (actividades actuales y pasadas)
El nivel total de Historial será automáticamente calculado por la hoja de cálculo interactiva de E/M basado en las selecciones realizadas en cada subsección (por ejemplo, HPI, ROS, y PFSH), la sección de Selección de las directrices, y la sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo.
Las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 especifican los siguientes requisitos para determinar el nivel total del Historial: 3 de 3 elementos deben ser alcanzados o excedidos.
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HPI |
ROS |
PFSH |
Nivel del Historial |
Breve |
N/A |
N/A |
Problema Enfocado |
Breve |
Pertinente al Problema |
N/A |
Problema Enfocado Expandido |
Extendido |
Extendido |
Pertinente |
Detallado |
Extendido |
Completo |
Completo |
Comprensivo |
Nota: Niveles para tres de tres elementos de Historial (es decir, HPI, ROS, y PFSH) deben cumplir o exceder los requisitos especificados para cada nivel de Historial (es decir, Problema Enfocado, Problema Enfocado expandido, Detallado, o Comprensivo).
Estos son dos posibles niveles de HPI:
• Breve -- directrices de documentación E/M de 1995 y 1997 -- al menos uno de tres elementos de la enfermedad actual debe ser documentado en el registro médico
• Extendido -- cualquiera de los cuatro o más elementos de la enfermedad actual o cuatro o más comorbilidades asociadas o el estado de tres o más condiciones inactivas o crónicas asociadas deben ser documentadas en el registro médico
Sus selecciones en la subsección de HPI debe estar basada en la documentación contenida dentro del registro médico del paciente que describe los detalles que envuelven el desarrollo de la presente enfermedad, desde la primera señal o síntoma de la enfermedad hasta su estado al tiempo de la visita siendo documentado. Mientras realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar Herramienta de E/Ms que le ayudará a identificar los elementos que califican del HPI.
El nivel de HPI será automáticamente calculado por la hoja de cálculo interactiva de E/M basado en las entradas dentro de esta subsección como también las directrices seleccionadas (1995, 1997, o ambas).
Las opciones disponibles dentro de la subsección de ROS de la hoja de cálculo interactiva de E/M son idénticas sin importar las directrices seleccionadas. Existen cuatro niveles posibles de ROS:
• N/A -- ninguna pregunta acerca del sistema que esté directamente relacionada a los síntomas identificados en el HPI o cualquier otro sistema están documentados en el registro médico
• Pertinente al Problema -- preguntas acerca del sistema directamente relacionadas a los síntomas identificados en el HPI son documentados en el registro médico
• Extendido -- preguntas acerca del sistema directamente relacionada a los síntomas identificados en el HPI y entre dos y nueve sistemas adicionales están documentados en el registro médico
• Completo – preguntas acerca del sistema directamente relacionada a los síntomas identificados en el HPI y todos los sistemas adicionales están documentados en el registro médico
Nota: Un total de al menos diez sistemas de órganos deben ser revisados y documentados.
Sus selecciones en la subsección ROS deben estar basadas en aquellos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la serie de preguntas preguntadas por el médico (junto con las respuestas positivas y negativas pertinentes al paciente) que ayudan a identificar señales y/o síntomas que el paciente ha experimentado y proveer un inventario de los sistemas afectados. Mientas realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar las Herramienta de E/M que le ayudarán a identificar los sistemas revisados y documentados dentro del registro médico del paciente.
El nivel ROS será automáticamente calculado por la hoja de cálculo interactiva de E/M de acuerdo a las entradas dentro de esta subsección.
Aunque PFSH es uno de los elementos más fáciles del Historial para documentar, determinar el nivel apropiado de PFSH puede causar algo de confusión aun entre los codificadores experimentados. La razón primaria para la confusión es que aunque las directrices de documentación de E/M de 1995 y 1997 especifican los mismos requisitos para determinar el nivel de PFSH, los requisitos para cada nivel difieren basados en la categoría de la visita que se está documentando.
Existen tres niveles posibles de PFSH:
• N/A -- ninguna pregunta o revisión de cualquiera de las áreas de PFSH está documentada en el registro médico
• Pertinente -- una revisión de al menos un artículo específico de cualquiera de las tres áreas específicas de PFSH directamente relacionadas al problema identificado en el HPI está documentado en el registro médico
• Completo -- una revisión de dos o las tres áreas de PFSH -- dependiendo de la categoría de servicio de E/M -- es documentado en el registro médico
Las directrices de 1995 y 1997 especifican lo siguiente: Una revisión de las tres áreas de historial es requerido para los servicios que por su naturaleza incluyen una evaluación completa o reevaluación del paciente. Las directrices de documentación E/M también especifican qué categoría de visitas requieren evaluaciones completas como también tres de tres elementos PFSH a ser documentados dentro del registro médico para obtener un nivel Completo de PFSH:
• Paciente nuevo -- Servicios en el consultorio u otros del cuidado ambulatorio
• Cuidado de inicial de observación -- Servicios en el consultorio u otros del cuidado ambulatorio
• Cuidado inicial de hospital
• Servicios de observación o de hospitalización -- Incluyendo admisión y dada de alta
• Cuidado inicial de centro de enfermería
• Evaluación anual de centro de enfermería
• Paciente nuevo -- Servicios en el domicilio, casa de retiro o cuidado de custodia
• Paciente nuevo -- Servicios de cuidados en el domicilio
Sus selecciones en la subsección de PFSH debe estar basada en aquellos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la revisión del médico del historial médico del paciente (por ejemplo, enfermedades anteriores, heridas, operaciones), historial familiar (por ejemplo, condiciones potencialmente hereditarias), y una revisión acorde con la edad del historial social del paciente (actividades actuales y pasadas). Mientras hace sus selecciones, utilice su cursor para revelar Herramienta de E/M que le ayudará a identificar la cantidad de elementos del PFSH.
La hoja de cálculo interactiva de E/M calculará automáticamente el nivel apropiado de PFSH basado en la selección del usuario en la sección de Determinando el Nivel de los Servicios de Evaluación y Manejo como también el número de opciones seleccionadas en la subsección PFSH.
Existen dos secciones de examinación incorporadas en la hoja de cálculo interactiva de E/M:
• Examinación: Directrices de Documentación de E/M de 1995
• Examinación: Directrices de Documentación de E/M de 1997
Puesto que cada una está basada en las directrices específicas a las cuales se hace referencia, la selección del usuario en la sección de Selección de las directrices determinará que secciones de examinación estarán visibles durante una sesión particular de E/M. Si la opción Ambas Directrices: 1995 y 1997 está seleccionada, ambas secciones de examinación deben ser completadas para que la hoja de cálculo interactiva de E/M calcule automáticamente un código E/M sugerido.
Esta sección de examinación será visible solamente si es seleccionada la Directriz de 1995 solamente o Ambas Directrices: 1995 y 1997. Una examinación basada en las directrices de documentación de E/M de 1995 puede envolver un sólo sistema de órgano o varios. La extensión del desempeño de la examinación realizada depende del juicio clínico del examinador, el historial del paciente, y la naturaleza del problema presente. Los tipos de examinación van desde examinaciones limitadas de un área solamente del cuerpo a unos múltiples sistemas generales o un sistema de un sólo órgano completo.
Sus selecciones en las subsecciones de Partes del Cuerpo y Sistemas de Órganos deben estar basadas en esos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la examinación física del paciente. Mientras realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar Herramienta de E/M que le ayudará a identificar los elementos cuantificables de cada área del cuerpo de acuerdo a las directrices de documentación de E/M de 1995.
Sin embargo, puesto que la calidad o extensión del examen físico está sujeto y basado en juicio clínico, la hoja de cálculo interactiva de E/M no puede calcular el nivel de Examinación de 1995 automáticamente. El nivel de Examinación de 1995 determinado por su selección en las subsecciones de Partes del Cuerpo o Sistemas de Órganos: Tipos de Examinación. Sin embargo, Herramienta de E/M, basado en las directrices de 1995, le ayudarán a determinar el nivel apropiado de Examinación de 1995:
Nota: Una vez usted ha realizado su selección en la subsección de Partes del Cuerpo o Sistemas de Órganos: Tipos de Examinación, la hoja de cálculo interactiva de E/M utilizará el nivel de Examinación de 1995 en su cálculo final de su código E/M sugerido basado en las directrices de documentación de E/M de 1995.
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Nivel del Examen |
Partes del Cuerpo o Sistemas de Órganos: Clases de Exámenes |
Problema Enfocado |
Un examen limitado de la parte del cuerpo afectada o sistema de órganos. |
Problema Enfocado Expandido |
Un examen limitado de la parte del cuerpo afectada o sistema de órganos Y otros sistema(s) de órganos sintomáticos o relacionados. |
Detallado |
Un examen extendido de la parte(s) del cuerpo afectada(s) y otros sistemas de órganos sintomáticos o relacionados. |
Comprensivo |
Un examen general de sistemas múltiplos (incluyendo sistemas de 8 o más órganos) o un estudio completo de un sistema de un sólo órgano. |
Esta sección de examinación será visible solamente si es seleccionada la Directriz de 1997 solamente o Ambas Directrices: 1995 y 1997. De acuerdo a las directrices de documentación de E/M de 1997, una examinación un sólo sistema de órgano o examinación de múltiples sistemas generales deben ser realizados por médicos sin importar la especialidad; sin embargo, los requisitos de documentación difieren entre los dos tipos de examinación. La profundidad y tipo de examinación realizada es dependiente del juicio clínico del examinador, el historial del paciente, y la naturaleza del problema presente.
Sus selecciones en las subsecciones de Partes del Cuerpo y Sistemas de Órganos deben estar basadas en aquellos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe la examinación física del paciente. Mientras usted realiza sus selecciones, utilice su cursor para revelar Herramienta de E/M que están basadas en los requisitos de examinación general de múltiples sistemas.
Nota: Refiérase a las tablas contenidas dentro de las directrices de documentación de E/M de 1997 para los criterios específicos de contenido para las examinaciones de un sólo sistema de órgano -- incluyendo las especificaciones de viñetas y sombreada/no sombreada -- como también elementos de examinación individual del área aplicable del cuerpo o sistema.
El nivel de Examinación de 1997 es determinado por su selección ya sea en la subsección de Un Sistema de Órgano: Tipos de Examinación o la subsección de Sistema Múltiple General: Tipo de Examinación.
Una vez usted ha realizado sus selecciones ya sea en la subsección de Un Sistema de Órgano: Tipos de Examinación o la subsección de Sistema Múltiple General: Tipo de Examinación, la hoja de cálculo interactiva de E/M utilizará el nivel de Examinación de 1997 especificado en su cálculo final del código sugerido de E/M basado en las directrices de documentación de E/M de 1997.
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Nivel del Examen |
Sistema de un Sólo Órgano -- 1997 |
Sistema Múltiple General -- 1997 |
Problema Enfocado |
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de 1-5 elementos de la lista de viñetas. |
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de 1-5 elementos de la lista de viñetas por cada uno de los sistemas de órganos o de partes del cuerpo. |
Problema Enfocado Expandido |
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 6 elementos de la lista de viñetas. |
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 6 elementos de la lista de viñetas por cada uno de los sistemas de órganos o de partes del cuerpo. |
Detallado |
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 12 elementos de la lista de viñetas. Excepción: Ojos y exámenes psicológicos requieren solamente 9 elementos de la lista de viñetas. |
El examen debe incluir el funcionamiento y la documentación de por lo menos 2 elementos de la lista de viñetas para por lo menos seis sistemas de órganos o partes del cuerpo O por lo menos 12 elementos de la lista de viñetas para dos o más sistemas de órganos/partes del cuerpo. |
Comprensivo |
El examen debe incluir funcionamiento de TODOS los elementos de la lista de viñetas. Nota: Se requiere la documentación de TODOS los elementos de la lista contenidos dentro una viñeta con el borde sombreado y por lo menos 1 elemento en cada viñeta con un borde sin sombrear. |
El examen debe incluir funcionamiento de TODOS los elementos de la lista de viñetas por lo menos nueve sistemas de órganos o partes del cuerpo al menos que las instrucciones específicas limiten el contenido del examen. Nota: Se requieren la documentación de por lo menos de 2 elementos de la lista de viñetas por cada parte/sistema. |
La toma de decisiones médicas se refiere al nivel de complejidad asociada con establecer un diagnóstico y/o seleccionar una opción de manejo. El nivel de complejidad es medido por los siguientes factores:
• Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo -- el número de posibles diagnósticos y/o el número de opciones de manejo que deben ser considerados por el examinador
• Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar -- la cantidad y complejidad de los registros médicos, pruebas diagnósticas, y/u otra información que debe ser obtenida, revisada, y analizada por el examinador
• Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad -- el riesgo de complicaciones significantes, morbilidad, y/o mortalidad como también comorbilidades asociadas con el problema presente del paciente, el procedimiento diagnóstico ordenado, y/o las opciones de manejo posibles seleccionadas por el examinador
2/3 elementos deben ser alcanzados o excedidos:
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Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo |
Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar |
Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad y Mortalidad |
Nivel de Decisión Médica: |
Mínimo |
Mínimo o Ninguno |
Mínimo |
Sencillo |
Limitado |
Limitado |
Bajo |
Complejidad Baja |
Múltiple |
Moderado |
Moderado |
Complejidad Moderada |
Extensivo |
Extensivo |
Alto |
Complejidad Alta |
Nota: Los niveles de dos de tres elementos de Toma de Decisión Médica (es decir, Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo, Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar, y Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad) deben cumplir o exceder los requisitos especificados para cada nivel de Toma de Decisión Médica (es decir, Sencillo, Complejidad Baja, Complejidad Moderada, o Complejidad Alta).
El número de posibles diagnósticos y/o el número de opciones de manejo que deben ser consideradas está basada en el número y tipos de problemas tratados durante la visita del paciente, la complejidad asociada con establecer un diagnóstico, y el manejo de decisiones son realizadas por el médico.
Existen cuatro posibles niveles de Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo:
• Mínimo
• Limitado
• Múltiple
• Extensivo
Sus entradas en las subsección de Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo deben estar basadas en la documentación contenida dentro del registro médico del paciente que describe el problema actual del paciente, incluyendo:
• Descripción en general -- (por ejemplo, nuevo, auto limitado, menor)
• Diagnóstico -- (por ejemplo, nuevo, establecido)
• Estado actual -- (por ejemplo, estable, mejorando, controlado inadecuadamente, empeorando, resuelto)
• Procedimiento diagnóstico ordenado
Nota: Un paciente puede tener más de un problema actual, y un criterio diferente puede ser aplicado a cada uno. Por ejemplo, un paciente puede tener un diagnóstico establecido de asma que es estable; sin embargo, este puede que haya sufrido recientemente una caída (la razón de la visita), y el médico pude decidir ordenar radiografías para comprobar la severidad de la herida del paciente:
Consejo: Los usuarios deben ingresar el número de ocurrencias que pareen con el criterio especificado en cada opción.
Una vez usted ha realizado sus ingresos o entradas en la subsección de Número de Diagnósticos u Opciones de Manejo, la hoja de cálculo interactiva de E/M automáticamente calculará el nivel de elemento apropiado basado en sus entradas dentro de la subsección en el conjunto de las directrices preferidas.
El número de posibles diagnósticos y/o el número de opciones de manejo que deben ser considerados están basados en el número y tipos de problemas tratados durante el encuentro, la complejidad asociada con establecer un diagnóstico, y el manejo de decisiones realizadas por el médico.
Existen cuatro niveles posibles de Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar:
• Mínimo o ninguno
• Limitado
• Moderado
• Extensivo
Sus selecciones en la subsección de Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar deben estar basadas en la documentación contenida dentro del registro médico del paciente que substancie:
• Pruebas diagnósticas ordenadas o revisadas
• Discusión del resultado de la prueba con el médico que realiza/interpreta
• Reporte de hallazgos relevantes producto de la discusión del caso con otro proveedor
• Interpretaciones independientes de una prueba previa o subsecuentemente interpretada por otro médico
• Decisión del médico de obtener registros médicos viejos o historial de alguien que no sea el paciente.
Consejo: Los usuarios deben colocar una marca de cotejo próxima a cualquier opción que describa los servicios realizados y documentados durante la visita del paciente.
Una vez usted ha realizado sus selecciones en la subsección de Cantidad y/o Complejidad de los Datos a Revisar, la hoja de cálculo interactiva de E/M calculará automáticamente el nivel de elemento apropiado basado en las opciones seleccionadas dentro de la subsección y sus directrices preferidas.
El riesgo de complicaciones significantes, morbilidad, y/o mortalidad está basado en los riesgos asociados en el problema actual, el procedimiento diagnóstico ordenado, y las opciones de manejo seleccionadas. La evaluación de riesgo del problema actual está basada en el riesgo relacionado al proceso de enfermedad anticipado entre el encuentro actual y el próximo. El riesgo de evaluación de seleccionar procedimientos de diagnósticos y opciones de manejo está basado en el riesgo durante e inmediatamente siguiendo cualquier procedimiento o tratamiento.
Existen cuatro niveles posibles de Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad:
• Mínimo
• Bajo
• Moderado
• Alto
Usted puede hacer clic en la “i” al lado de cada menú desplegable para ver la tabla correspondiente asociada con el problema presentado, procedimientos de diagnóstico ordenados, y opciones de manejo seleccionadas.
Sus selecciones en la subsección de Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad deben estar basadas en esos detalles contenidos dentro del registro médico del paciente que describe el problema actual, el procedimiento diagnóstico ordenado, y las opciones de manejo seleccionadas. Puesto que la determinación de riesgo es compleja y cuantificable, utilice su cursor para revelar las Herramientas de E/M que le ayudarán a cuantificar el nivel de riesgo asociado con cada elemento cuantificable.
Nota: El elemento cuantificable más alto determinará el nivel de riesgo final.
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Nivel de Riesgo |
Problema Presentado |
Procedimientos de Diagnóstico Ordenado |
Opciones de Manejo Seleccionadas |
Mínimo |
• Un problema auto-limitado o mínimo (por ejemplo, catarro, picadura de mosquito) |
• Pruebas de laboratorio que requieren venopunción • Radiografías del tórax • Electrocardiograma/electroencefalograma • Análisis de orina • Ultrasonido • Preparación KOH |
• Descanso • Gárgaras • Vendajes elásticos • Apósitos superficiales |
Bajo |
• Dos o más problemas auto limitados o mínimos • Una enfermedad crónica estable (por ejemplo, hipertensión alta bien controlada, diabetes sin dependencia de insulina) • Una enfermedad sin complicaciones o lesiones(por ejemplo, cistitis, esguince) |
• Pruebas fisiológicas no tomadas bajo estrés (por ejemplo, pruebas de función pulmonar) • Estudios de imagen con contraste no cardiovasculares (por ejemplo, enema de bario) • Biopsias superficiales con aguja • Pruebas de laboratorio clínico que requieren venopunción arterial • Biopsias cutáneas |
• Venta libre de medicamentos • Cirugía pequeña sin factores de riesgo identificados • Terapia física • Terapia ocupacional • Fluidos por vía intravenosa sin aditivo |
Moderado |
• Una o más enfermedades crónicas con exacerbaciones leves, progresión, o efectos secundarios del tratamiento • Dos o más enfermedades crónicas estables • Un problema nuevo sin diagnosticar con un pronóstico incierto • Una enfermedad aguda con síntomas sistemáticos (por ejemplo, neumonitis, colitis) • Lesión complicada aguda (por ejemplo, lesión craneal con pérdida inconsciente breve) |
• Pruebas fisiológicas tomadas bajo estrés (por ejemplo, prueba cardiaca de estrés, prueba de estrés con bradicardia fetal) • Endoscopias diagnosticadas sin factores de riesgo identificados • Biopsia con aguja profunda o incisión • Estudios de imagen con contraste Y sin factores de riesgo identificados (por ejemplo, arteriografía cateterismo cardíaco) • Obtener liquido de la cavidad del cuerpo (por ejemplo, punción lumbar, toracocentesis, culdocentesis) |
• Cirugía pequeña con factores de riesgo identificados • Cirugía mayor electiva (abierta, percutánea o endoscopia) sin factores de riesgo identificados • Gestión de recetas de medicina • Medicina nuclear terapéutica • Fluidos por vía intravenosa con aditivo • Tratamiento cerrado de fractura o dislocación sin manipulación |
Alto |
• Una o más enfermedades crónicas con exacerbaciones severas, progresión, o efectos secundarios del tratamiento • Enfermedades agudas o crónicas o lesiones que pueden suponer una amenaza seria a la vida o a la función del cuerpo (por ejemplo, embolia pulmonar, dificultad respiratoria severa, enfermedad psíquica con amenaza potencial así mismo u otros) • Un cambio brusco en el estado neurológico (por ejemplo, convulsión, accidente esquemático transitorio, pérdida sensorial) |
• Estudios cardiovasculares de imagen con contraste Y con factores de riesgo identificados • Pruebas electrofisiológicas cardiacas • Endoscopias diagnosticas con factores de riesgos identificados • Discografía |
• Cirugía mayor electiva (abierta, percutánea o endoscopia con factores de riesgo identificados • Cirugía mayor electiva (abierta, percutánea o endoscopia) • Substancias parenteral controladas • Terapia de medicamentos que requieren intensa vigilancia por toxicidad • Decisión de no resucitar o de reducir el cuidado médico debido a un pronóstico pobre |
Una vez usted ha realizado sus selecciones en la subsección de Riesgo de Complicaciones Significantes, Morbilidad, y/o Mortalidad, la hoja de cálculo interactiva de E/M automáticamente calculará el nivel de Decisión Médica Tomada basado en sus entradas en todas las tres subsecciones y conjunto de directrices preferidas.
Si el médico documenta el tiempo total y sugiere que el asesoramiento o la coordinación de la atención domina (más del 50%) el encuentro, el tiempo puede determinar el nivel de servicio. La documentación puede referirse a: pronóstico, diagnóstico diferencial, riesgos, beneficios del tratamiento, instrucciones, cumplimiento, reducción del riesgo o discusión con otro proveedor de cuidado médico.
Usted puede hacer su selección y también ingresar el tiempo total (en minutos).
Una vez usted haya hecho todas sus selecciones, la hoja de cálculo interactiva de E/M automáticamente calculará un código de E/M sugerido basado en sus opciones y conjunto preferido de directrices:
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