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Certificación y recertificación de servicios de salud en el hogar del médico y profesional de la salud autorizado
Last Modified: 4/15/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
Los servicios de médicos o profesionales de la salud autorizados que impliquen la certificación y recertificación de servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare pueden codificarse y reembolsarse por separado. Estos servicios incluyen la creación y revisión de un plan de cuidados, y la verificación de que la agencia de salud en el hogar cumple inicialmente con el plan de cuidados del profesional de la salud. El trabajo del médico o profesional de la salud autorizado en la revisión de los datos recopilados en la evaluación del paciente por parte de la agencia de salud en el hogar (HHA) se incluiría en estos servicios.
Esta política define la cobertura de los servicios del médico o profesional de la salud autorizado. Para obtener información sobre la cobertura de los servicios de salud en el hogar, consulte el manual de la HHA y al intermediario de la HHA correspondiente.
• G0179 - Recertificación por parte de un médico o profesional de la salud autorizado de los servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare en virtud de un plan de salud en el hogar (paciente no presente), incluidos los contactos con la agencia de salud en el hogar y la revisión de los informes sobre el estado del paciente requeridos por los médicos para afirmar la implementación inicial del plan de cuidados que satisface las necesidades del paciente, por período de recertificación.
• G0180 - Certificación por parte de un médico o profesional de la salud autorizado de los servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare en virtud de un plan de salud en el hogar (paciente no presente), incluidos los contactos con la agencia de salud en el hogar y la revisión de los informes sobre el estado del paciente requeridos por los médicos para afirmar la implementación inicial del plan de cuidados que satisface las necesidades del paciente, por período de certificación.
Aviso: G0179 y G0180 no están incluidos en el paquete de cirugía global y por lo tanto, son facturables y pagaderos por separado cuando se realizan durante el período global.
La certificación y recertificación por parte del médico o profesional de la salud autorizado se considerará médicamente razonable y necesaria para un paciente que reciba servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare que requieran el desarrollo de un plan de cuidados por parte del médico o profesional de la salud autorizado cuando se cumplan las siguientes condiciones:
• Un plan para la prestación de los servicios ha sido establecido y revisado periódicamente por un médico que sea doctor en medicina, osteopatía o medicina podiátrica, o un profesional de la salud autorizado que sea personal de enfermería practicante (NP), especialista en enfermería certificado (CNS) o asistente médico (PA) y que no esté impedido para realizar esta función.
• Los servicios del médico o profesional de la salud autorizado para la certificación inicial de los servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare son facturables una vez por período de certificación. Se puede facturar cuando el paciente no ha recibido servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare durante al menos 60 días.
• Los servicios del médico o profesional de la salud autorizado para la recertificación de los servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare pueden facturarse después de que el paciente haya recibido los servicios durante al menos 60 días cuando el médico o profesional de la salud autorizado firme la certificación después del periodo de certificación inicial. Esta recertificación sólo puede informarse una vez cada 60 días, excepto en el caso poco frecuente de que el paciente inicie un nuevo episodio antes de que transcurran 60 días y requiera un nuevo plan de cuidados para iniciar un nuevo episodio.
• El médico o profesional de la salud autorizado que facture para la certificación debe ser el proveedor que supervise los cuidados del paciente. Los médicos o profesionales de la salud autorizados de especialidades distintas a las que habitualmente prestan atención médica primaria o integral a los pacientes atendidos por agencias de salud en el hogar pueden estar sujetos a una revisión de la necesidad médica.
• Un médico o profesional de la salud autorizado puede realizar otros servicios de evaluación y manejo durante el mismo mes para el que factura los servicios del profesional de la salud para la certificación/recertificación. Sin embargo, el tiempo contabilizado para los servicios de certificación/recertificación no debe incluirse en el trabajo o tiempo contabilizado para el trabajo previo, posterior e intra-servicio del servicio de evaluación y manejo.
• La planificación del alta de un paciente hospitalizado se incluye en los códigos de evaluación y manejo (E/M) 99217, 99238 y 99239, y no forma parte de la certificación del médico o profesional de la salud autorizado.
• Vigente para las reclamaciones con fechas de servicio en o después del 1 de marzo de 2020, los profesionales de la salud autorizados, además de los médicos, pueden certificar y recertificar la elegibilidad de los beneficiarios, ordenar servicios de salud en el hogar, y establecer y revisar el plan de cuidados. Los profesionales de la salud permitidos se definen en el § 484.2 como un asistente médico, enfermera o especialista en enfermería clínica. Los NP, CNS y PA están obligados a ejercer de acuerdo con la ley estatal en el estado en el que el individuo realiza tales servicios. Cada estado tiene requisitos diferentes para las condiciones de ejercicio, que determinan si un profesional de la salud puede trabajar de forma independiente sin un acuerdo de colaboración por escrito o la supervisión de un médico, o si se requiere supervisión y colaboración general o directa.
Los servicios de certificación/recertificación prestados por médicos o profesionales de la salud autorizados sólo están cubiertos a efectos de reembolso cuando los prestan médicos (MD, DO y DPM) o profesionales de la salud autorizados (NP, CNS y PA) en relación con las funciones que están legalmente autorizados a realizar según las reglamentaciones estatales.
Estos servicios no están cubiertos cuando los prestan otros profesionales de la salud, incluidos, entre otros:
• quiroprácticos
• dentistas
• optometristas
• psicólogos clínicos
• trabajadores sociales clínicos
• fisioterapeutas
• terapeutas ocupacionales
• terapeutas del habla
Las reclamaciones por servicios serán denegadas si el médico o profesional de la salud autorizado que presenta la reclamación no es el proveedor que firma el plan de cuidados de la HHA.
Sólo un médico o profesional de la salud autorizado puede facturar por servicios para la certificación de servicios de HHA cubiertos por Medicare para un beneficiario, en un período de 60 días. Todas las demás reclamaciones serán denegadas.
Los servicios de recertificación informados en exceso de uno por cada 60 días cuando un nuevo plan de cuidados no es requerido (por ejemplo, la condición del paciente empeora requiriendo un nuevo plan de cuidados) serán denegados.
Dado que los servicios de HHA son usualmente intermitentes, los servicios continuos de médicos o profesionales de la salud autorizados para recertificar servicios de HHA cubiertos por Medicare que ocurren por múltiples períodos de certificación pueden estar sujetos a revisión por necesidad médica.
Los médicos o profesionales de la salud en especialidades distintas de las que comúnmente proporcionan atención médica primaria o integral a los pacientes bajo el cuidado de HHA pueden estar sujetos a revisión por necesidad médica.
La planificación del alta para un paciente hospitalizado se incluye en los códigos 99217, 99238 y 99239 de E/M, y no forma parte de la certificación de médico o profesional de la salud autorizado.
• Facture utilizando los códigios de procedimiento G0179 o G0180.
• El código del lugar de servicio debe representar el lugar donde se realizó la mayor parte de la elaboración y revisión del plan.
• Ingrese el número de proveedor de la HHA del quien el beneficiario está recibiendo servicios cubiertos por Medicar en el punto 23 del formulario CMS-1500 (02-12), o en el equivalente electrónico.
• Ingrese la fecha de la certificación o recertificación como la fecha del servicio en el Encasillado 24A (o equivalente electrónico) en el formulario CMS-1500 (02-12).
• La fecha de servicio para la certificación es la fecha en la que el médico completa y firma el plan de cuidados. La fecha de la recertificación es la fecha en la que el médico o el profesional de la salud autorizado completa la revisión.
Aviso: Los servicios presentados que no se facturen utilizando los requisitos detallados anteriormente serán denegados.
Cuando se informe de la certificación de un médico o profesional de la salud autorizado para los servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare, el registro médico debe respaldar claramente que se han cumplido los siguientes elementos del servicio:
Contactos con la agencia de salud en el hogar; y
Revisión de los informes sobre el estado del paciente (necesaria para afirmar la implementación inicial del plan).
Cuando se informe de la recertificación por parte de un médico o profesional de la salud autorizado de los servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare, el registro médico debe respaldar claramente que se han cumplido los siguientes elementos del servicio, entre ellos los siguientes:
• Contactos con la agencia de salud en el hogar; y
• La revisión de los informes posteriors del estado del paciente.
La documentación que respalde el desarrollo de un plan de cuidados y/o la certificación/recertificación debe ser conservada por el médico o profesional de la salud autorizado e incluirse en el registro médico del paciente. Si el plan escrito no fue preparado por el proveedor (es decir, fue preparado por la HHA), el registro médico debe documentar la contribución del médico o profesional de la salud autorizado al desarrollo del plan, o documentar la revisión de los elementos específicos introducidos en el plan.
Dado que la certificación y recertificación de los servicios de salud en el hogar cubiertos por Medicare incluyen la creación de un nuevo plan de cuidados o la revisión de uno ya existente, los siguientes elementos deben quedar patentes en el registro médico:
• La salud mental del paciente
• Los tipos de servicios, suministros, y equipos requeridos
• La frecuencia de las visitas a realizarse
• El pronóstico
• El potencial de rehabilitación
• Las limitaciones funcionales
• Las actividades permitidas
• Los requisitos de nutrición
• Todos los medicamentos y tratamientos
• Las medidas de seguridad para proteger contra heridas
• Las instrucciones para el referido o la alta oportuna
• Cualquier artículo adicional que la HHA o el médico desee incluir
No es suficiente que la HHA mantenga la documentación en sus registros para el médico o el profesional de la salud autorizado. El médico o el profesional de la salud debe hacer lo siguiente:
• Mantener sus propios registros (incluidos los informes resumidos periódicos proporcionados por la agencia de salud en el hogar).
• Todas las visitas de E/M presenciales y cualquier comunicación telefónica con el paciente o sus cuidadores inmediatos deben estar presentes en el historial del paciente (debe indicar un conocimiento continuo de cualquier cambio en el estado del paciente, medicamentos u otras necesidades, y cómo se están satisfaciendo).
La documentación se debe mantener por el médico o el profesional de la salud autorizado que certifica/recertifica los servicios de salud en el hogar y puesto a disposición del contratista de Medicare que lo solicite.
Los proveedores han planteado las siguientes preguntas en relación con los servicios de supervisión del plan de cuidados.
1. ¿Qué actividades del médico o del profesional de la salud autorizado son consideradas como servicios de supervisión del plan de cuidados?
La supervisión del plan de cuidados incluye las siguientes actividades del médico o profesional de la salud autorizado: desarrollo o revisión de los planes de cuidados, revisión de los informes posteriores sobre el estado del paciente, revisión de los estudios de laboratorio y de otro tipo relacionados, comunicación con otros profesionales de atención médica implicados en el cuidado del paciente, integración de nueva información en el plan de tratamiento médico y/o ajuste de la terapia médica. La supervisión del plan de cuidados no incluye el trabajo rutinario previo y posterior a las visitas y procedimientos. Tampoco se incluyen las llamadas telefónicas con los pacientes y/o sus familiares.
2. ¿Qué documentación es requerida?
Los médicos o profesionales de la salud autorizados que soliciten el pago de servicios de supervisión del plan de cuidados deben documentar en sus registros los servicios de supervisión del plan de cuidados que prestan, incluidas las fechas y la duración exacta del tiempo dedicado a los servicios por los que se solicita el pago. La supervisión del plan de cuidados es reconocida por Medicare como un servicio profesional y debe ser prestado y documentado únicamente por el médico responsable o el profesional de la salud autorizado.
3. ¿Cómo sabrán los beneficiarios que pueden ser responsables del pago de coaseguros adicionales por los servicios de supervisión del plan de cuidados?
Dado que los servicios de supervisión del plan de cuidados no suelen implicar un encuentro cara a cara entre el paciente y el médico o profesional de la salud autorizado, es posible que el paciente no sepa que se han prestado estos servicios. Los profesionales de la salud pueden ayudar informando a sus pacientes de que Medicare pagará estos servicios cuando se cumplan las condiciones especificadas. Los beneficiarios también serán notificados sobre los servicios de supervisión del plan de cuidados permitidos en sus mensajes de Explicación de sus beneficios de Medicare de la Parte B.
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