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Servicios de E/M realizados por un profesional de la salud incidentes al servicio de un médico
Last Modified: 4/14/2024
Location: FL, PR, USVI
Business: Part B
Medicare paga los servicios y suministros (incluidos los fármacos y productos biológicos que normalmente no se autoadministran) que se prestan de forma incidental a los servicios de un médico u otro profesional de la salud, que se incluyen habitualmente en las facturas del médico o profesional de la salud y cuyo pago no se realiza en virtud de una categoría de beneficios separada enumerada en el artículo 1861(s) de la Ley.
Los médicos pueden facturar los servicios de evaluación y manejo cuando son prestados por un profesional de la salud, incidentalmente a su servicio profesional. El médico puede facturar el código CPT que describa el servicio de evaluación y manejo prestado.
Los servicios de evaluación y manejo prestados incidentalmente a un servicio médico por un empleado no médico del médico y que no forman parte de un servicio médico se facturan utilizando el código 99211.
Un médico no está impedido de facturar bajo la provisión de incidentes por servicios prestados por empleados cuyos servicios no pueden ser pagados directamente bajo el programa de Medicare. Los empleados del médico pueden prestar servicios incidentales al servicio del médico, sin embargo, sólo el médico está autorizado a facturar a Medicare.
Los servicios prestados por los empleados como incidentes a están cubiertos cuando cumplen todos los requisitos del servicio incidental y son médicamente necesarios para las necesidades individuales del paciente.
Para poder ser cubierto como incidente al servicio del médico, el servicio debe ser:
• Parte integrante, aunque incidental, del servicio profesional del médico
• Comúnmente prestado sin cargo o incluido en la factura del médico
• Prestado habitualmente en consultorios o clínicas médicas
• Prestado por el médico o por personal auxiliar bajo su supervisión directa.
Los servicios de incidente a deben realizarse bajo la supervisión directa del médico. Según CMS, “la supervisión directa en el consultorio no significa que el médico deba estar presente en la misma habitación con su asistente. Sin embargo, el médico debe estar presente en el consultorio y disponible de inmediato para brindar asistencia e indicaciones durante todo el tiempo que el asistente preste los servicios”.
CMS indica, además, bajo supervisión directa, “Esto no significa, sin embargo, que para que se considere incidental, cada ocasión de servicio por parte del personal auxiliar (o la provisión de un suministro) deba ser siempre también la ocasión de la prestación real de un servicio profesional personal por parte del médico. Tal servicio o suministro podría considerarse como incidente a cuando se proporciona durante un curso de tratamiento donde el médico realiza un servicio inicial y servicios posteriores con una frecuencia que refleja su participación activa y gestión del curso de tratamiento”. Los servicios hospitalarios y de centros de enfermería especializada no se pueden facturar como incidente a en ningún momento.
Los servicios de incidentes están cubiertos cuando los realizan enfermeras parteras certificadas, psicólogos clínicos, trabajadores sociales clínicos, asistentes médicos, enfermeras especializadas y enfermeras clínicas especialistas para ayudar o actuar en lugar del médico.
Los servicios incidentes a realizados en el consultorio deben cumplir con las siguientes directrices:
• El servicio debe ser integral, aunque incidental: los servicios deben formar parte del curso normal del tratamiento del paciente, durante el cual el médico realizó un servicio inicial y sigue participando activamente en el curso del tratamiento. Estos servicios de seguimiento prestados deben estar relacionados con el curso del tratamiento que el médico planificó en el servicio inicial.
• Aviso: la facturación de incidentes no se aplica a un nuevo paciente o a un nuevo problema de un paciente establecido.
• Todos los profesionales de la salud, tanto si supervisan y facturan como si prestan los servicios, deben ser empleados activos de la misma entidad. Pueden ser empleados, empleados arrendados o contratistas independientes.
• Los servicios se realizan y facturan en la consulta del médico utilizando el lugar de servicio 11 (consulta del médico). En un SNF/NF, el médico debe establecer un consultorio y los servicios se limitan a esta parte discreta del centro como su consultorio. Las visitas realizadas fuera del área designada como consultorio en el SNF/NF estarían sujetas a las normas de cobertura y pago aplicables al entorno del SNF/NF.
• Los servicios incidentes a prestados por el personal de un médico sustituto o de un médico titular están cubiertos si se prestan bajo la supervisión de cada uno de ellos.
Se espera que los médicos realicen servicios posteriores con una frecuencia que refleje la participación activa durante el curso del tratamiento para el problema específico.
Aviso: Un paciente con sinusitis crónica probablemente no tendrá que ser visto por el médico tan a menudo como un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva.
El médico debe estar presente en el consultorio, inmediatamente disponible y capaz de proporcionar asistencia y dirección durante todo el tiempo que dure el servicio. El médico supervisor no tiene que estar en la misma habitación, pero debe estar en la consulta o clínica.
Cuando un paciente es atendido en una consulta de grupo por un NPP, es aceptable que un NPP realice un servicio incidente a cuando otro médico del grupo se encuentre en la sala y esté disponible para supervisar cuando sea necesario. Los miembros del grupo pueden proporcionar cobertura cruzada entre ellos y las directrices de incidentes pueden cumplirse en esta circunstancia.
Los servicios prestados en el domicilio por personal auxiliar, como personal de enfermería, técnicos y terapeutas están cubiertos cuando se prestan en conexión con el servicio del médico sólo si el médico los supervisa directamente en el domicilio.
Un servicio incidente a no es cubierto por lo siguiente:
• El NPP no puede ver a un nuevo paciente y los servicios son facturados como incidente al médico
• Los servicios incidentes a no se aplican en los entornos institucionales, esto incluye hospital y centro de enfermería.
• Los trabajadores sociales clínicos no pueden facturar los servicios prestados como incidentes a con su NPI.
• Se prestan servicios de terapia médica nutricional y formación para el autocontrol de la diabetes
• No se realiza el reembolso de Familiares Inmediatos o Miembros de su Hogar por los gastos impuestos por un médico o sus familiares inmediatos o miembros de su hogar. Se aplica a los artículos y servicios proporcionados incidentalmente a los servicios profesionales de un médico (por ejemplo, por la enfermera o técnico del médico) sólo si el médico que ordenó o supervisó los servicios tiene una relación excluida con el beneficiario. La única excepción son los artículos suministrados por un proveedor no médico incorporado.
• El beneficio de pruebas diagnósticas establecido en el artículo 1861(s)(3) de la ley es independiente y distinto del beneficio para incidentes establecido en el artículo 1861(s)(2) de la ley; no es necesario que las pruebas diagnósticas cumplan los requisitos para incidentes.
• Ni los servicios de ambulancia ni los servicios de técnicos de emergencias médicas realizados bajo la supervisión telefónica de un proveedor.
• Servicios que tienen sus propias categorías de beneficios legales
Los registros médicos del paciente deben indicar claramente lo siguiente:
• La persona que realizó el servicio
• La presencia del médico en el consultorio al momento del servicio
• El inicio y la participación continuada del médico en el tratamiento
• Los servicios dentro del alcance de la práctica del profesional de la salud según definidos por la ley estatal
• Razonable y necesario
La documentación presentada para justificar la facturación de los servicios de incidentes a debe vincular claramente los servicios del personal auxiliar del NPP con los servicios del médico supervisor. Las pruebas del vínculo pueden incluir:
• La firma conjunta o identificación legible y credenciales (por ejemplo, MD, DO, NP, PA, etc.) tanto del profesional que prestó el servicio como del médico supervisor en los ingresos de documentación.
• La documentación de otras fechas de servicio, por ejemplo, la visita inicial que establezca el vínculo entre los dos proveedores.
• Asegurarse de que el nombre y la designación profesional de la persona que presta el servicio son legibles en la documentación de cada servicio.
Formulario de reclamación CMS 1500 o equivalente electrónico
Las reclamaciones son facturadas si el médico brindó los servicios personalmente.
• Punto 33 del formulario de reclamación CMS 1500 o equivalente electrónico = Identificador nacional de proveedor (NPI) del médico individual/NPI del grupo
• Reclamación presentada por una práctica de grupo - Punto 24J = NPI del médico (facturación por incidente a)
• El nombre del médico o profesional de la salud que realiza el servicio inicial y solicita el servicio no médico debe aparecer en el punto 17
• Introduzca el cualificador a la izquierda de la línea vertical de puntos en el punto 17 seguido del nombre
• DN = Proveedor que remite
• DK = Proveedor que emite la solicitud
• DQ = Proveedor supervisor
Las reclamaciones por los servicios que se mencionan a continuación requieren que se ingrese el nombre y el NPI del médico que certifica el plan de tratamiento terapéutico como el médico que remite en los puntos 17 y 17b.
• Terapia física
• Terapia ocupacional
• Servicios de patología del habla y del lenguaje (incluidos aquellos brindados como incidente a un médico o profesional de la salud)
Ingrese el NPI del supervisor (cuando la persona que solicitó el servicio no está supervisando) en la parte inferior no sombreada del punto 24J.
Cuando supervise directamente el servicio incidente a, introduzca la firma del médico o profesional de la salud que lo solicita en el punto 31.
Si no está supervisando el servicio incidente a, introduzca la firma del médico o profesional de la salud que Brinda la supervisión directa en el punto 31.
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y el IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 12, sección 30.6 
