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PWK permite que la documentación sea presentada con una reclamación inicial
Last Modified: 8/1/2023
Location: FL, PR, USVI
Business: Part A, Part B
First Coast a veces requiere que los proveedores presenten documentación adicional por servicios para adjudicar la reclamación. Si sabe que su servicio dará lugar a una solicitud de documentación adicional (ADR) de nuestra parte, PWK es una opción fácil y proactiva para que envíe esta documentación con su reclamación electrónica inicial.
PWK es un segmento dentro del 2300/2400 Loop de las transacciones electrónicas profesional e institucional 837 que provee el enlace entre las reclamaciones electrónicas y la documentación adicional y le permite indicar en una reclamación electrónica de la Parte A o Parte B que está presentando documentación adicional a través de correo electrónico y fax (segmento PKW 02 BM [por correo] y cualificador FX [fax], respectivamente.
Cuando se selecciona una reclamación con un indicador de PWK para su revisión, esperaremos siete días calendario (o 10 días calendario, si la documentación se envía por correo) hasta que llegue la documentación en papel. Al final de los siete (o 10) días calendario, si se recibe la documentación, se completará el análisis de la reclamacion. Si no se recibe el papeleo en el plazo designado, puede recibir una carta de solicitud de ADR o la denegación de la reclamacion. Si se rechaza la reclamacion, se incluirá información en una remesa de pago futura.
Los proveedores y socios comerciales pueden utilizar nuestra
portada interactiva por fax/correo electrónico/esMD para enviar la documentación adicional no solicitada. Ofrecemos números de fax seguros si prefiere enviar por fax la documentación adicional. Simplemente complete los datos requeridos e imprima una copia impresa del formulario para enviar por correo o fax con su documentación.
Al presentar reclamaciones de PWK y documentación, siga estos pasos:
Envíe una reclamación electrónica con el indicador de PWK apropiado
• Solo envíe documentación médica cuando sea necesario para la adjudicación de procedimientos / servicios que sean inusuales o que requieran dicha documentación en forma de prepago.
• Aplique el (los) indicador(es) de PWK correcto(s) a la reclamación (nivel de reclamación/nivel de línea) (Loop ID 2300 o 2400 PWK)
• Seleccione el Código de Tipo de Reporte apropiado para la documentación médica (PWK 01)
• Para obtener información acerca de qué códigos son necesarios en el segmento de PWK, por favor vea la guía de implementación de 837
• Los ejemplos inlcuyen:
AS=Resumen de la admisión
DS=Resumen del alta
OB=Nota de operaciones
• Utilice la opción Por Fax o Por Correo Electrónico (FX o BM) para el Código de Transmisión Adjunto (PWK 02)
• Ingrese AC para el Cualificador de Código de Identificación (PWK 05)
• Reporte el Número de Control de Adjunto (ACN) (PWK 06)
• Este número puede ser asignado por su software o puede ser cualquier número que elija, incluido el número de cuenta del paciente u otro número de identificación.
• Solo se considerará para la adjudicación la primera iteración de PWK, ya sea a nivel de reclamación o de línea.
• Envíe la reclamación electrónica y descargue su 277CA (reconocimiento de reclamaciones) para ubicar el número de control de documentos (DCN) o el número de control interno (ICN) para la reclamación que está enviando la documentación.
Complete la hoja de portada de fax/correo/esMD de la Parte A o B de Medicare
• No llene una portada de documentación no solicitada por fax/correo/esMD de PWK si recibe una carta de ADR. En su lugar, siga las instrucciones incluidas en la carta de ADR.
• Complete completamente la portada para garantizar la recepción y el procesamiento adecuados de su documentación. Las portadas incompletas pueden ser rechazadas.
• Complete la portada electrónicamente antes de imprimirla. Esto ayudará a garantizar la legibilidad y el procesamiento.
• Nota: Solo se aceptará una portada por cada reclamación presentada.
• Todas las secciones del formulario deben completarse con información válida para garantizar que la documentación del papeleo se adjunte a la reclamación pendiente correcta en nuestro sistema
• ACN (presentada en el segment 06 de PWK)
• DCN (Parte A) o ICN (Parte B)
• Puede ubicar el DCN o ICN en el 277CA para la reclamación que está enviando la documentación.
• Identificador de Beneficiario de Medicare (MBI) del beneficiario
• Nombre y NPI (identificador nacional del proveedor) del proveedor de facturación
• Nombre de contacto, número de teléfono de contacto y dirección postal de devolución completa con cualquier información adicional necesaria
Envíe por fax o por correo la portada y la documentación de PWK inmediatamente a First Coast
• Solo envíe la documentación de un paciente por hoja de portada.
• Los números de fax y las direcciones postales se encuentran directamente en la hoja de portada.
• La transmisión de la documentación de PWK debe ser coherente con el código de transmisión PWK 02 presentado en la reclamación, y debe recibirse dentro del plazo especificado a continuación.
• Incluya toda la documentación de respaldo.
• Nota: Si alguna parte de la documentación parece faltar (o se recibió después del plazo asignado), la documentación enviada no se utilizará para el procesamiento de reclamaciones.
• Si se necesita documentación, en su lugar, suspenderemos la reclamación electrónica y solicitaremos toda la documentación de respaldo a través del proceso normal de ADR, independientemente de si la información parcial se envió previamente usando PWK.
• Nota: First Coast no devolverá ninguna documentación de papeleo que acompañe a una hoja de portada de PWK rechazada, ni se utilizará la documentación para la adjudicación de la reclamación.
Plazos de envío de PWK
Una vez que envíe una reclamación con los indicadores de PWK que hayan sido identificados para una posible ADR, el sistema de procesamiento de reclamaciones suspenderá la reclamación en un lugar de espera. Si se completa el segmento de PWK y se necesita documentación adicional para la adjudicación, First Coast permitirá siete días calendario de "espera" (a partir de la fecha de recepción de la reclamación) para que la documentación se envíe por fax o 10 días calendario de espera para enviar por correo.
La documentación de PWK no se puede enviar antes de la presentación de una reclamación.
First Coast alienta a los proveedores a enviar la documentación inmediatamente después de la presentación de la reclamación, ya que estos plazos de presentación tienen en cuenta el tiempo de envío y el tiempo de procesamiento de los proveedores. Si la documentación se identifica más allá de la fecha límite, la reclamación se procesará como si no se hubiera recibido la documentación. Una vez que una reclamación ha sido liberada para su procesamiento normal, los MAC no están obligados a buscar la documentación retrasada.
Nota: Las reclamaciones enviadas con un segmento de PWK que de otro modo no se suspenderían para su revisión y/o requerirían un desarrollo adicional, se procesarán de forma rutinaria y no se retendrán durante el período de espera de siete o 10 días.
Cualquier proveedor de la Parte A o la Parte B que presente reclamaciones a First Coast que puedan requerir que se revise documentación adicional antes de adjudicar su reclamación puede beneficiarse del uso del PWK.
First Coast ha proporcionado líneas de envío por fax designadas para agilizar la recepción de las hojas de portadas/adjuntos de PWK, según la línea de negocio y la ubicación del proveedor (Parte A o Parte B; Florida, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de EE.UU.).
Estos son elementos importantes que debe verificar antes de enviar por fax o correo su hoja de portada:
• Verifique que haya indicado el ACN (presentado en el segmento PWK 06), DCN o ICN, la ID de Medicare del beneficiario, el nombre del proveedor de facturación y el NPI en la hoja portada del fax/correo/esMD de PWK.
• Incluya una dirección para enviar la hoja de portada por correo, en caso de que no podamos enviarla por fax al número original.
• Usuarios de fax: asegúrese de enviar la hoja de portada de fax de PWK y la documentación a la línea de fax de la localidad correspondiente. Ejemplo: las reclamaciones de proveedores en Puerto Rico deben enviarse por fax a la línea de fax de Puerto Rico; reclamaciones de proveedores de Florida a la línea de fax de Florida; etc. Si se recibe una hoja de portada en la cuenta de envío por fax incorrecta, no podremos localizar la reclamación.
• No envíe documentación sin la hoja de portada completa de fax/correo/esMD.
• No utilice la hoja de portada de PWK por ningún motivo que no sea el proceso de PWK.
• No modifique la hoja de portada de fax/correo/esMD.
En algunos casos, las hojas de cubierta y documentación adicional no han podido ser adjuntadas apropiadamente a una reclamación debido a varias razones. El siguiente listado ha sido desarrollado para ayudarle a evitar estas situaciones comunes.
Asunto |
Problema |
Resolución |
La hoja de cubierta de PWK es recibida, completada con exactitud con documentación, pero la reclamación fue presentada sin los indicadores en el loop de PWK. |
Esto no nos permitirá asignar la documentación en el sistema a la reclamación correspondiente. Si la reclamación requiere documentación, nosotros enviaremos una carta de ADR y los proveedores deberán responder a la misma. |
Si usted sospecha que se le solicitará documentación, envíe la reclamación inicial con los indicadores adecuados en el loop PWK. |
La hoja de cubierta de PWK es recibida con la documentación relacionada adjunta y una copia de nuestra carta de ADR. Los indicadores del loop de PWK no están en la reclamación. |
Hay dos problemas aquí: 1) sin el loop de PWK completado, la reclamación no suspenderá para buscar en cualquier documentación adelantada. Lo más importante 2) la reclamación ya ha sido suspendida para documentación adicional; por lo tanto, los proveedores sólo necesitan responder a la carta ADR con la documentación adecuada. |
1) Si usted sospecha que se le solicitará documentación, envíe la reclamación inicial con los indicadores adecuados en el loop PWK. 2) Si usted recibe una ADR, responda con la documentación adecuada según la carta de ADR. No envíe la documentación solicitada en una hoja de cubierta de PWK. |
La hoja de cubierta de PWK es recibida con una solicitud para una nueva determinación/apelación en la caja de información. |
El proceso de PWK puede sólo ser utilizado en la presentación inicial de la reclamación. El PWK no puede ser utilizado para omitir el proceso de apelación estándar. Por favor utilice el nivel adecuado del proceso de apelación si su reclamación ha sido denegada o si usted necesita ajustar o corregir su reclamación. Las solicitudes de apelación presentadas a través del proceso de fax/correo de PWK no será reconocido. |
Si su reclamación ha sido denegada o necesita ajustar o corregir su reclamación, utilice el nivel apropiado del proceso de apelaciones. |
En todos estos casos, ya que la hoja de cubierta de fax/correo de PWK y/o reclamación no está siendo presentadas correctamente o con la información correcta, la documentación de respaldo presentada a nosotros no está siendo utilizada para adjudicar la reclamación. También, ya que en muchos casos esto está fuera de los estándares para PWK, los proveedores afectados por estos escenarios no recibirán una respuesta relacionada a los resultados o la falta de respuesta.
Información adicional acerca del segmento PWK está disponible en las guías de acompañamiento X12 Versión 5010 837I y 837P.
Fuente: CR 10124
First Coast Service Options (First Coast) se esfuerza por garantizar que la información disponible en nuestro sitio Web del proveedor sea precisa, detallada y actualizada. Sin embargo, este sitio es dinámico y su contenido cambia diariamente. Lo mejor es acceder al sitio Web para asegurarse de contar con la información más actualizada, en lugar de imprimir artículos o formularios que pueden quedar obsoletos sin previo aviso.
(en inglés)
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